Arritmias
ð
Arritmia: qualquer alteração na frequência,
ritmo, origem do estímulo e condução cardíaca.
ð
Diante de uma taquicardia, sempre pergunte:
o
QRS é estreito ou largo?
o
RR é regular ou irregular?
o
Há onda P relacionada ao QRS?
o
Qual a frequência cardíaca?
ð
Causas de arritmias: hipóxia, isquemia, estímulo
simpático, drogas, eletrólitos, bradicardia, estiramento das câmeras (HIS
DEBS);
ð
Queixas: dor torácica, dispneia, confusão,
síncope ou tontura
ð
Anamnese:
o
Doenças prévias: arritmia, doença coronariana,
hipertensão, valvopatia, revascularização prévia, IC, aneurisma, doença
congênita, hipertensão pulmonar, DPOC, embolia pulmonar, doença tireoidiana,
doenças vascular periférica, doenças neurológica, etc;
o
Medicações: antiarrítmicos, vasoconstritores, anti-hipertensivos,
quimioterápicos, anti-anginosos, antidepressivos, etc
o
Drogas ilícitas: cocaína e derivados
ð
Exame físico: PA (nos dois membros e em
ortostase e deitado), pulsos (simetria, amplitude e regularidade), FC,
consciência e perfusão periférica, ausculta cardíaca e pulmonar, dentre outros
(palpação da tireoide, procurar locais de picada de agulha, etc);
ð
Sinais de instabilidade (atribuíveis à arritmia)
o
Choque, hipotensão, má perfusão periférica
o
Alteração do nível de consciência (ainda que
transitória, como síncope)
o
Dor precordial (angina)
o
Dispneia (insuficiência cardíaca ou congestão
pulmonar)
ð
Se sinais de instabilidade (1º tratamento do
doente e depois a identificação da arritmia) è sala de emergência +
MOV + Coleta de exames + cardioversão elétrica imediata ou colocar pás do
marca-passo transcutâneo
ð
Exames complementares: hemograma, eletrólitos,
função renal, marcadores de necrose miocárdica, ECG, etc
ð
Diagnóstico diferencial
o
Situações clinicas que cursam com
taquiarritmia:embolia pulmonar, hemorragia digestiva, hipovolemia,
feocromocitoma, hipertireoidismo, síndrome do pânico, uso de drogas ilícitas,
sepse, hipoxemia, etc (a causa de base que deve ser revertida)
o
Situações clínicas que cursam com bradarritmias
Tipos de Arritmias
ð
Arritmias supraventriculares
o
Taquicardia sinusal (FC > 100bpm)
§
QRS: estrito
§
RR: regular
§
Onda P: presente (P pode ficar muito próximo da
T)
§
Situações: TEP, hipertireoidismo, sepse, ...
o
Bradicardia sinusal (FC < 50bpm)
§
QRS: estreito
§
RR: regular
§
Onda P: presente
§
Situações: hipotireoidismo, doença do nó
sinusal, etc
o
Escape supraventricular
§
Ocorre um pausa, após um ritmo cardíaco normal,
e qualquer outra região do coração reassume o ritmo, pode ser que o próprio nó
sinusal recupere (escape sinusal) ou qualquer outro foco. Trata-se de um
batimento atrasado (contrário da extrassístole).
§
Situações:
o
Ritmo juncional
§
Ritmo que surge na junção AV, despolariza os
átrios de baixo para cima e rapidamente despolariza os ventrículos. Assim,
temos SAP entre -60 e-120º (de baixo para cima em D2, D2 e aVF) e QRS precoce;
§
Situações:
o
Extrassístole atrial
§
Trata-se de um batimento antecipado, temos QRS
estreito, onda P. (lembre-se que BA extrassístole ventricular não há onda P e o
QRS é largo)
§
Situações:
o
Extrassístole supra ventricular com aberrância
§
A arritmia é supraventricular, e quando estímulo
desce para os ventrículos, encontra um dos ramos não apto para despolarizar,
causando aberrância de condução. Neste casos, termos uma taquicardia
supraventricular com QRS largo;
§
Em geral há onda P precedente;
§
V1 com aspecto de BRD;
§
Em geral é trifásico;
§
Situações:
o
Ritmo atrial ectópico
§
Trata-se de um ritmo atrial que não o sinusal
(ritmo sinusal: olha D2, onda P positiva seguida de QRS e T)
§
Situações: comum em jovens e mulheres, sistema
vagal exacerbado
§
Situações:
o
Taquicardia paroxística supra ventricular (TRN e
TAV)
§
Taquicardia reentrada nodal (TRN): 2 vias (α e
β) no NAV (dupla via nodal, comum em 20% da população). A via β é mais
rápida (com PRR mais longo) e via α é mais lenta (com PRR mais curto). Irá
ocorre TRN na presença de uma extrassístole.
·
QRS estreito (supraventricular)
·
RR regular
·
Sem onda P (pode aparecer P’, ou pseudo S). O
impulso atrial é quase se junto com o QRS (pela reentrada, que na descida manda
o impulso para os ventrículos e na subida para os átrios);
·
QRS è T è
QRS è
T ...
·
Situações:
§
Taquicardia atrioventricular (TAV)
·
Ocorre quando há outra via para comunicação
entre átrios e ventrículos que não o NAV (via anômala), que não promove o
retardo fisiológico do impulso elétrico AV (ocorre uma onda delta e PR curto);
·
Comum nos pacientes com WPW (pré-exitação
ventricular) que desenvolvem uma reentrada pela via anômala;
·
QRS estreito;
·
RR regular;
·
Infra ST;
·
P’ retrógada pode estar presente;
·
Situações:
o
Flutter atrial: macrorreentrada dentro do átrio,
fazendo com que o átrio bata a 300/min (ondas F). Mas o NAV não deixa passar
300bpm (bloqueio fisiológico, que pode 2:1 ou 3:1, assim a frequência
ventricular pode ser 150 ou 100bpm). No ACLS: no PS, paciente com pulso (QRS)
for de 150bpm (mantido) temos um flutter atrial;
§
Ondas em dente de serra (em geral o flutter é
2:1 ou 3:1). O onda serrilhada deve estar presente em D2, D3 e aVF;
§
QRS estreito;
§
RR regular (mas pode ser irregular);
§
Sem ondas P (há a onda de flutter, F, antes do
QRS);
o
Fibrilação atrial: inúmeros circuitos de
reentrada è
atividade atrial caótica (frequência entre 400 e 500 bpm);
§
QRS estrito e irregular;
§
RR irregular (o NAV é bombardeado por
frequências tão altas que nos estímulos não passam de maneira regular);
§
Sem ondas P (ondas f ou ondas de fibrilação, com
comportamento variado);
§
Linha de base tremida;
§
Situações:
ð
Arritmias ventriculares
o
Extrassístoles ventriculares
§
QRS largo
§
Sem onda P
§
Onda T invertida em relação ao QRS
§
Em geral bifásico
§
Podem ser monomórficas, polimórficas, bigeminadas
(um batimento norma e uma extrassístole), trigeminadas (um batimento normal e
duas extrassístoles), em salvas (3 extrassístoles), não sustentadas (4 ou mais
juntas, TVNS) ou sustentadas (extrassístoles com duração maior que 30 segundos
ou sintomáticas, TVS);
o
Taquicardia ventricular (TV)
§
QRS largo;
§
RR regular;
§
Sem onda P (há QRS e T);
§
A atividade não é caótica;
o
Torsades de Pointes
§
QRS tem sua amplitude aumentada em diminuída em
relação à linha de base
o
Fibrilação ventricular: despolarização caóticas
dos ventrículos, não gerando contração ventricular. Pode ser grosseira ou fina.
§
Não se identifica QRS;
§
Frequência muito elevada e caótica;
§
Ritmo desorganizado, não se identificando ondas
P, complexo QRS, segmento ST ou onda T.
o
Assistolia: representa ausência completa de
atividade elétrica cardíaca (deve ser realizado o protocolo da linha reta para
a sua confirmação: aumento do ganho, chegar eletrodos e mudança de derivação)
Obs.: 1) 80% das taquicardias com QRS largo, RR regular e
sem ondas P são TV. 2) Pacientes com antecedente de ICC tem VPP 96% de ser TV.
3) Paciente com antecedente de IAM prévio tem VPP 98% de ser TV. 4) Se ainda
assim não for possível diferenciar entre TV e taquisupra com aberrância,
devemos usar os critérios de Brugada.
Critérios de Brugada
ð
Bradiarritmias
§
BAV 1º grau: todos os impulsos atriais passam
para os ventrículos, ocorre apenas um alentecimento
·
PRi > 0,20s
§
BAV 2º grau: Nem todos os estímulos atriais
passam ara os ventrículos, ou seja, alguns são bloqueados, pode ser de dois
tipos
·
Mobitz 1: PRi vai aumentando até ocorrer um
bloqueio
·
Mobitz 2: PRi é fixo com bloqueio de alguns
estímulos atriais
§
BAV 3º grau: nenhum estímulo atrial passa para
os ventrículos, ocorrendo dissociação AV
Taquicardias instáveis
ð
Cardioversão elétrica (choque sincronizado)
o
Sedação adequada
o
Gel nas pás
o
Sincronizar (verificar a cada choque)
o
Pá esternum à direita (sob a clavícula direita)
e pá Apex à esquerda (linha axilar anterior esquerda)
o
Energia inicial: 100J (TPSV e flutter, pode-se
iniciar com 50J e na FA e TV polimórfica pode iniciar com 200J)
o
Em caso de insucesso, novos choques escalonados
de energia podem ser usados (200-300-360J)
o
“Pressão” de 13Kg sobre o paciente (“peso” do
tronco)
o
Avisar em voz alta a iminência do choque
o
Apertar os botões das pás ao mesmo tempo e só
soltar após o ser aplicado o choque
ð
Medidas rápidas até o cardioversor estar pronto:
o
Manobra vagal
o
adenosina para as TVS
ð
Sedação (sedação adequada, perda do reflexo
ciliar)
o
Propofol: 30 a 50 mg IV em bolus;
o
Etomidato:
§
Premedicar com fentanil: 2 mL (100µg)
§
20mg IV em bolus
o
Midazolam: 3-5 mg (amp.: 3mL com 5mg/mL), pode
repetir até sedação adequada
Fibrilação atrial/Flutter atrial
ð
Controle da frequência cardíaca (casos que não
serão revertidos)
o
Betabloqueador OU
o
Bloqueador do canal de cálcio OU
o
Digoxina OU
o
BB ou BBC + digoxina OU
o
Ablação do NAV + MP definitivo (sem controle com
duas ou mais drogas)
o
No PS pode ser usada a amiodarona (em doses
baixas) IV quando o BCC ou BB são contraindicados ou não tiverem sucesso (não
há mais o cedilanide);
ð
Prevenção de tromboembolismo
o
Alto risco: fenômeno tromboembólico prévio ou
estenose mitral reumática
§
Anticoagulante
oral
o
Moderado risco: idoso (> 75 anos) ou HAS/DM/IC
§
Dois ou fatores de risco moderado =
anticoagulação oral (usar bom senso)
§
1 fator de risco moderado = AAS
o
Baixo risco (fibrilação ou flutter isolado): <
60 anos, ausência de doença cardíaca,
ausência de fatores de risco para fenômenos tromboembólicos
§
AAS: 81-325mg 1x/dia (também nos contraindicados
ao ACO)
ð
Cardioversão
o
Anticoagular por 4 semanas e internar para
reversão da arritmia OU
o
Fazer ecocardiograma transesofágico, se não
apresentam trombos, anticoagular com trexane e reverter.
o
Cardioversão química: propafenona, ibutaliad,
flecainida (classe I) ou amiodarona (classe IIa)
§ Propafenona (Pill in the Pocket)
o
Cardioversão elétrica: CVE (quando a química não
deu certo, FA alta resposta com instabilidade, FA + WPW)
o
Manutenção do ritmo sinusal
§
Propafenona
§
Sotalol
§
Amiodarona
