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Terapia Intensiva

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Anamnese Respiratória

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Inspeção

- Presença de (     ) Abaulamentos      (     ) Nodulações        (     ) lesões

- Formas de Tórax:      (     ) Normal (relação antero-posterior e látero-lateral de 1:2)

(     ) Globoso (relação diamétrica de 1:1)  

(     ) Em peito de pomba (proeminência anterior do externo)  

(     ) Em peito escavado (retração do esterno para dentro)  

(     ) Cifoescoliose torácica (proeminência posterior da coluna vertebral).

- Simetria do Tórax:    (     ) Simétrico   (     ) Assimétrico,   (     ) Presença de abaulamento ou retração (localização)

- Inspeção Dinâmica:

- Tipos respiratórios e  uso da musculatura acessória: (     ) Abdominal        (     ) Torácico (     ) Tóraco-abdominal

- Ritmos respiratórios:             (     ) Normal inspiração com duração e intensidade semelhante a expiração

(     ) Suspiro (ansiedade, tensão emocional)movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de     

                          expirações breves e rápidas. 

(     ) Cheyne-Stokes (TCE, AVC, insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana) fase de apnéia 

                                      seguida de inspiração expiração cada vez mais intensas.

                                   (     ) Biot apnéia seguida de inspirações e expirações anárquicas

                                   (     ) Kussmaul (acidose diabética) desencadeada pela acidose e possui 4 fases.

                                   (     ) Agônico (insuficiência respiratória aguda) “semelhante a um peixe fora da água”.

- Freqüência respiratória (normal: 16 a 20 irpm; em paciente com sinais clínicos de insuficiência respiratória + de 35 irpm é um critério de gravidade; = ou > 30 irpm é um dos sinais clínicos de pneumonia grave), taquipnéia, bradipnéia, apnéia.

- Amplitude respiratória (     ) Normal                       (     ) Hipopnéia                      (     ) hiperpnéia

- Verificar: (     ) Cornagem ou Estridor Laríngeo: respiração ruidosa; (     ) Tiragem: é a depressão dos espaços intercostais que ocorre dinamicamente durante a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória por obstrução brônquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal; (     ) Sinal de Lemos Torres: é um abaulamento expiratório visto nas bases pulmonares, na face lateral do hemitórax . Traduz a presença de um derrame pleural livre; (     ) Sinal ou fenômeno de Litten: é a visualização do diafragma quando o mesmo faz sua incursão durante a inspiração e expiração. Está abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos.

Palpação

- Verificar temperatura_____________ e sensibilidade torácica______________________________

- Presença de: (     ) Gânglios; (     ) lesões da pele; (     ) tumorações; (     ) abaulamentos.

           Especificar: ________________________________

- Expansibilidade (análise comparativa bilateral): (     )Simétrica  

  (     )Diminuída (onde: _____________________)  

  (     ) Aumentada (onde: ____________________________________)

(Pedir ao paciente para realizar inspiração forçada, expansibilidade é verificada com as duas mãos do médico; verificar na face anterior: ao nível da região supra-clavicular (lobos superiores)  ou das regiões mamária (lobos médio e língula – teste da expansibilidade lateral), e na face posterior: ao nível da escápula (lobos superiores)  e abaixo da escápula (lobos inferiores – expansibilidade quase que exclusivamente lateral))

- Posição do Mediastino (detecta desvios do mediastino através da posição da traquéia e do mediastino médio através do impulso apical.). Com o dedo indicador toca-se a fossa supra-esternal introduzindo o dedo nas partes moles de um lado e do outro da traquéia. Em condições normais, na inspiração profunda, continua-se tocando apenas partes moles, em casa de desvio o dedo toca-se a traquéia.

- Frêmito tóraco-vocal (FTV – é a palpação na parede torácica das vibrações produzidas pelos sons vocais transmitidos à parede. A palpação é feita com a superfície palmar dos dedos da mão e o paciente deve repetir, em voz alta, o número 33, é mais intenso na base direita):

(     )Simétrico ou fisiológico   (     )Diminuído (localização: ____________________________)  

(     )Aumentado (localização: __________________________________________)

- Frêmito brônquico e frêmito pelural _____________________________________________

-Pesquisa de Linfonodos (durante palpação do tórax, deve-se pesquisar a presença de adenopatias nas fossas supraclaviculares, podem ser causas: carcinoma brônquico, lonfonomas, tuberculose, paracoccidiodomicose e sacoidose).

(*FTV no lobo superior direito é discretamente maior que o esquerdo; verificado comparativamente – primeiro um pulmão e depois o outro –  abaixo da escápula com a palma da mão)

(*Transmissão do som se faz melhor nos meios sólidos e elásticos)

FTV aumentado = consolidação dos espaços aéreos

FTV abolido = atelectasia, derrame pleural ou pneumotórax

Percussão

Produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.

- Som claro pulmonar simétrico ou atimpânico (normal) – verificar comparativamente. À percussão do tórax, todas sua estruturas (arcabouço ósseo, partes moles e ar nos pulmões, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal).

- Submacicez / Macicez (relação ar/tecido reduzida, som de alta freqüência e tonalidade, curto e sem ressonância. Como se tivesse percutindo um órgão sólido. O som submaciço pode estar presente no precórdio. Ar substituído por liquido ou consolidação de espaços aéreos e na atelectasia) Maciço (exemplo o fígado)

- Hipersonoridade / Timpanismo - som produzido ao se percutir uma víscera oca - (excesso na quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, tonalidade mais baixa, duração maiôs e mais ressonante. Pneumotórax, asma e obstruções crônicas do fluxo aéreo devido a DPOC). Timpânico (espaço de Traube)

(*Realizar manobra bilateralmente, na face posterior, anterior e lateral, do ápice para a base) Som claro pulmonar (claro atimpânico): obtido na percussão dos campos pulmonares. Som timpânico: obtido no espaço de Traube no epigástrio. Som submaciço: obtido na região inferior do esterno. Som maciço: região inframamária direita (macicez hepática) e região precordial. Hipersonoridade (condições patológicas, lembra um tambor).

Ausculta (O paciente deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral).

- Sons respiratórios em seus devidos locais de ausculta

- Som bronquial (notas de alta freqüência, som mais intenso e rude; inspiração rude, bem audível, a seguir uma pausa, e depois, expiração bem audível e rude, de duração igual ou pouco maior à da inspiração – Som mais intenso e rude): na traquéia (região supra-esternal). Ausculta abaixa da cartilagem tireóide.

- Som broncovesicular (som intermediário; inspiração e expiração de intensidades iguais e não há pausa entre elas): regiões supra e infra-clavicular, supra-escapular, interescapulovertebral – (na prática: nos ápices anteriores)

- Som vesicular ou murmúrio (notas de baixa freqüência devido filtro acústico seletivo do parênquima; inspiração de intensidade e duração maior, bem audível, suave e, logo a seguir, uma expiração curta e pouco audível, não existe pausa): regiões mamária,infra-mamária e infra-escapular . (na prática: base dos pulmões na face posterior, parte média lateral)

- Ruídos adventícios ou ruídos: (são os sons anormais, podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas.), podem ser contínuos ou descontínuos.

a) Contínuos, que podem ser:

(     ) roncos (sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar de uma pessoa, origem bronquial e com secreção).

(     ) sibilos (sons mais agudos, semelhante a um assobio ou chiado. origem nas vias aéreas e requerem o fechamento prévio dos brônquios – asma e DPOC ). Estridor (tipo especial de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível à distância, acontece nas obstruções altas – laringe e traquéia)

(Independentemente da origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante e exiração).

b) Descontínuos (são explosivos, de curta duração, sem caráter musical):

(     ) crepitações (´´atrito entre fios de cabelo``, sons descontínuos, explosivos e de curta duração, ocorre devido descolamento de secreções nas grandes vias aéreas e reabertura súbita de brônquios previamente colapsados. fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). As creptações podem ser grossas (maior duração, mais graves e mais intensas) ou finas (menor duração, mais agudas e pouco intensas).

- Atrito Pleural (     ) (audível nas duas partes do ciclo, pode ser de curta ou longa duração; atrito entre os dois folhetos pleurais inflamados durante os movimentos ventilatórios. pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica.)

- Ausculta da voz

Ressonância Vocal Normal: ausculta-se um rumor indistinto na maioria das vezes. Ela pode estar aumentada ou diminuída.

Brocofonia: ausculta distinta da voz, pode ser:

Pectorilóquia fônica - é a ausculta da voz falada.

Pectorilóquia áfona - é a ausculta da voz sussurrada

Linhas e Regiões do Tórax

1. Tórax Anterior

Linhas Horizontais:

Primeira na 3ª articulação condroesternal.

Segunda na 6ª articulação condroesternal.

Regiões:

1. Esternal

2. Supra-esternal

3. Supra-clavicular

4. Infraclavicular

5. Mamária

6. Inframamária

2. Tórax Lateral

Linhas Verticais: axilar anterior, axilar medial., axilar posterior

Linha Horizontal: ao nível da 6ª articulação condroesternal 

Regiões:

7. Região Axilar

8. Região infra-axilar

3. Tórax posterior

Linhas verticais: linha vertebral e linhas escapular direita e esquerda

Linhas horizontais: ao nível da borda superior e outra inferior da escápula

Regiões:

9. Região Supra-escapular

10. Escapular

11. Interescapulovertebral

12. Infra-escapular

Tipos de Tórax

Tórax normal (1:2)

Tórax Globoso (1:1)

Tórax em peito de pombo (1:1)

Tórax em peito escavado (<1:2)

Cifoescoliose torácica

Expansibilidade

Expansibilidade dos lobos superiores

Expansibilidade dos lobos superiores

Expansibilidade dos lobos médio e língula

Expansibilidade dos lobos inferiores

Palpação da traquéia

Técnica de pesquisa do frêmito toracovocal

Técnica de Percussão

Anemias II

Roteiro Para Investigação das Anemias

Suspeita clínica de anemia (pela anamnese e exame físico):

Sinais e sintomas abdominais

Sinais e sintomas abdominais

Sinal de Aaron

—Sensação de desconforto no epigástrio quando se comprime  o ponto de Mac Burney;

—Ocorre em casos de apendicite.

Sinal de Baldwin

—Ocorre em casos de apendicite aguda;

—Apêndice atrás do ceco ou cólon;

—Ocorre rigidez ao nível do músculo lombar , quando se comprime um ponto que fica a meio caminho entre a 12 costela e a crista ilíaca , produz-se uma dor nítida bem definida  essa dor resultante da compressão constitui o sinal.

Sinal de Blumberg

—Dor causada por liberação súbita da pressão abdominal feita lenta e fortemente;

—É uma sensibilidade rebote;

—Peritonite;

—No ponto de Mac Burney : apendicite , anexite.

Sinal de Courvosier

—É a grande distensão da vesícula biliar por obstrução do colédoco;

—Vesícula biliar palpável em paciente ictérico;

—Traduz mais a presença de tumor(cabeça de pâncreas) do que cálculo;

Sinal de Cullen

—Coloração azulada da pele em torno da cicatriz umbilical.

—Deve-se ao extravasamento de sangue dos espaços peritoneal e retroperitoneal

Ocorre em casos de ruptura aneurisma abdominal, pancreatite hemorrágica aguda ,prenhez ectópica rota e em quaisquer causa de hemoperitônio

Sinal de Gersuny

Quando comprimimos uma massa abdominal de maneira profunda  e demorada ,e ao reduzirmos a pressão da mão, percebemos que a parede intestinal desprega-se subitamente do bolo fecal, produzindo uma sensação peculiar , resultante  da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal

Sinal de Giordano

—Punho – percussão  da região lombar;faz-se a pesquisa nas partes alta, média e baixa.

—Produz dor aguda e profunda;

—Litíase renal, CA renal , abscesso perinefrético,pancreatite e psoíte. 

Sinal de Gobier

—Consiste  no abaulamento  da região epigástrica consequente à paralisia , em bloco, do estômago e do cólon transverso;

—Ocorre na pancreatite aguda.

Sinal de Grey-Turner

—Coloração esverdeada , azulada ,azul-avermelhada, verde-acastanhada na pele do abdome inferior e dos flancos;

—Causadas por equimoses maciças não traumáticas;

—A cor depende da fase de degradação da hemoglobina infiltrada nos tecidos;

—Ocorre principalmente na pancreatite aguda hemorrágica.

Sinal de Jobert

—É o timpanismo pré-hepático ou ausência de macicez  hepática;

—A sonoridade se deve à interposição de gás entre a face convexa do fígado e a parede abdominal ;

—“sinal do pneumoperitônio”

—Abscessos por germes anaeróbios, interposição hepatodiafragmática  do cólon.

Sinal de Kehr

—É a dor referida na região do ombro por inflamação aguda ou subaguda da superfície inferior do diafragma;

—A localização da dor no ombro corresponde à localização do processo inflamatório no diafragma;

—Lesão no centro produz dor na parte mais alta do ombro, lesão na parte anterior produz dor na frente da articulação do ombro,

—Lesão no dorso  do diafragma produz dor na parte posterior do ombro;

—A dor violenta referida no ombro esquerdo em caso de ruptura de baço, é também considerada “sinal de Kehr”.

Sinal de Lasegue

—É a dor causada pela elevação da perna estendida (sem fletir o joelho);

—Em pessoa normal , alcança-se 90 sem dor e sem alteração da  curvatura lombar;

—Sinal positivo antes de se chegar aos 60;

Traduz tensão sobre o nervo ciático(tumor, hérnia de disco, espondilartrose) ou encurtamentodo tendão medial da coxa.

Sinal de Mcburney

—Sensação dolorosa FID

—Apendicite

Sinal de Murphy

—Dificuldade que o paciente tem de fazer uma inspiração profunda quando os dedos do médico comprimem o fundo do rebordo costal direito( ponto cístico)

—A inspiração é entrecortada;

—A vesícula biliar inflamada em contato  com peritônio parietal leva a dor;

.Colecistite.

Sinal do obturador

—Rotação interna da coxa fletida até o seu limite externo;

—Determina dor referida na região hipogástrica;

—Pode estar presente  nos casos  em que o processo inflamatório  atinge a parede pévica;

Sinal do psoas

—Ocorre quando há irritação do músculo psoas;

—Mais comum na apendicites retrocecais;

—Sinal do psoas direito: O paciente em decúbito lateral esquerdo ,ao hiperestender a coxa ,ocorre dor que impede o prosseguimento da manobra.

Sinal de Rowsing

—É realizado palpando-se o lado esquerdo do abdome ; o paciente relatará  dor no nível da FID;

—A onda gasosa é transmitida pelo cólon até o ceco, que já se encontra distendido , edemaciado , com excesso de formação de gases por proliferação bacteriana .

—Apendicite aguda.

Sinal de Von Wahl

—Em casos de estrangulação intestinal ,delineia-se , na superfície do abdome , a alça distendida ( cheia de líquidos e gases) .

—À palpação, o médico vai sentir uma resistência elástica e , à percussão , um ruído maciço ou um timbre metálico.

Insulinoterapia

Insulinoterapia

As insulinas podem ser divididas em dois grupos: as de ação basal e as de ação prandial.

As de ação basal podem ser intermadiárias (NPH) ou de ação prolongada. As de ação prandial podem ser de ação rápida (regular) e ultra-rápida.

Como o diabético tipo 1 não produz insulina endógena alguma, o tratamento com insulina exógena deve tentar reproduzir a resposta fisiológica. Uma insulina de ação intermediária ou lenta substitui a liberação sustentada de insulina pelo pâncreas (fase tardia). Enquanto que uma insulina de ação rápida simula.o pico precoce pós-prandial.

No DM2, a insulinoterapia está indicada no início do diagnóstico quando: glicemia > 270-300, HbA1C > 10%. Ao longo do tratamento, pela cronicidade da doença.

A hiperglicemia inibe a função das células beta, por isso em um tratamento inicial com insulina, pode ser que, em 2 a 3 meses a insulina pode ser retirada, voltando, em média, após 6 meses.

Vale ressaltar que o paciente com DM2 apresenta resistência à insulina aumentada (no DM1 o problema é somente a produção), por isso ele necessita de doses maiores de insulina em relação ao diabético tipo1.

O primeiro esquema para a DM2 é o “bedtime”, com hipoglicemiantes orais durante o dia com NPH a noite (22h).

A transição para insulina plena no DM2 pode ser feita com NPH duas vezes ao dia (café e jantar). Pode-se também fazer NPH e regular antes do café e antes do jantar. Estes últimos esquemas têm a desvantagem de causarem muita hipoglicemia.

O esquema interessante é o “basal-bolus”, onde é feita uma dose de glargina (insulina de ação prolongada e sem pico, para simular a secreção basal) a noite associada a ultra-rápida nas 3 principais refeições.

Deve ser realizado acompanhamento e monitorização, além de contagem de carboidratos para melhor ajuste das doses com as glicemias.

Em geral, os pacientes com DM2 utilizam-se de 0,6 a 2,0 U/Kg/dia (deve-se iniciar com 0,2 a 0,3 U/Kg/dia para reduzir risco de hipoglicemia), sendo 2/3 pela e 1/3 a tarde.

No DM tipo 1 a insulina é a única medicação eficaz para controle glicêmico.

Há dois esquemas básicos de insulinoterapia, o convencional (1-2x/dia), deve-se iniciar com 0,2 a 0,5 U/Kg/dia, se necessário aumentar a cada 2/3 dias. O intensivo (3 ou + vezes ao dia).

Existem três esquemas de insulinoterapia mais utilizados:

ð Esquema 1: Duas aplicações

ð Esquema 2: Múltiplas aplicações (intensivo, basal-bolus)

ð Esquema 3: Infusão contínua

a) complicações da insulinoterapia

Hipoglicemia.

Lipodostrofias. Sendo a lipoatrofia decorrente de reações alérgicas pela insulina bovina. Tornou-se rara com o uso da recombinante humana. A lipohipertrofia ocorre quando não se realiza rodízio dos locais de insulina (pois a insulina tem efeito anabólico), levando a crescimento do tecido adiposo localizado (lipoma).

Inconvenientes: edema transitório no inicio do tratamento. Ganho de peso e distúrbios da visão (refração).

b) locais de aplicação da insulina

A via de aplicação é o tecido subcutâneo, onde a absorção da insulina ocorre de modo mais lento, o que proporciona uma ação contínua e segura. Embora a insulina possa ser aplicada em todo tecido subcutâneo, as regiões mais adequadas para aplicação são as que ficam afastados das articulações, grandes vasos sanguíneos, nervos e devem ser de fácil acesso.

São elas:

braços - face posterior;

coxas - face anterior e lateral externa. Em adultos compreende a região entre 12-15 cm abaixo do grande trocânter e de 9-12 cm acima do joelho, numa faixa de 7-10cm de largura. Em crianças a região permanece a mesma respeitando-se a proporcionalidade corporal,

abdome - regiões laterais direita e esquerda, distantes 4-6cm da cicatriz umbilical para adultos e de 2-3cm em crianças,

nádegas - quadrante superior lateral externo da região glútea.

O rodízio nos locais de aplicação é necessário para a prevenção de lipodistrofia (hipo ou hiper). A absorção da insulina nas áreas com lipodistrofias é lenta ou irregular. Dessa forma, é recomendável esgotar as possibilidades de punções numa mesma região distanciando-as em aproximadamente 2cm entre uma e outra. O rodízio a cada aplicação causa uma variabilidade muito grande na absorção da insulina, dificultando o controle glicêmico, sendo assim desaconselhado.

Para a seleção do local de aplicação, o tempo de absorção para as diferentes regiões deve sempre ser levado em conta. A velocidade de absorção é maior no abdome seguido dos braços, coxas e nádegas. Os exercícios podem aumentar a velocidade de absorção da insulina pelo aumento do fluxo sangüíneo na tela subcutânea da região exercitada enquanto que, as áreas com lipodistrofia provocam redução e irregularidades de absorção.

Como exemplo, para quem realiza múltiplas aplicações diárias, é possível estabelecer que as insulinas do pré-café sejam feitas no braço, as do pré almoço no abdome, as do pré jantar nas coxas e as de antes de deitar nos glúteos.

No sentido de garantir a efetividade da insulinoterapia é recomendável que os pacientes discutam com a equipe a melhor opção possível de rodízio bem como de intervenções adequadas para preservar a integridade cutânea.

Não é recomendável realizar aplicações nas regiões do corpo que serão mais utilizadas, durante os exercícios, pois isso pode levar à hipoglicemia

Dermatologia II

Dermatologia II

Resumo de Dermatologia

I) Anatomia da pele

A pele apresenta três camadas:

ð Epiderme (epitélio estratificado pavimentoso): é camada que varia de profundidade nas diferentes regiões do corpo. Zonas sujeitas a maior atrito como palmas das mãos e pés têm uma camada mais grossa e chegam até a 2mm de espessura. Não possui vasos sanguíneos. Apresenta as seguintes camadas:

o   Camada córnea: Tem  espessura  variável; sendo  mais espessa  na  palma  da  mão  e  na  planta do  pé;  conferindo  contra  a penetração  de  agentes  químicos  e  físicos. É  constituída  por  células  achatadas,  mortas  e  sem  núcleo.  O  citoplasma  dessa  célula  é  rico  em  queratina;

o   Camada granulosa (ou germinativa): É  constituída  por   células  escuras,  achatadas,  com  núcleo repleto  de  grânulos  cromatófilos,  são  grãos  de  queratomalina,  que  quando  expulsos  da  célula  fazem  queratinização  da  epiderme,  tornando  a  camada  granulosa  impermeável à  água  e  a  outras  moléculas  e  confere  grande  resistência  à  membrana  celular.

o   Camada espinhosa (ou camada de Malpighi): formada pela sobreposição de quatro ou seis camadas de queratinócitos poliédricos. A coesão entre os queratinócitos explica a resistência mecânica da epiderme. É  constituída  por  células  poliédricas,  ligeiramente  achatadas  que  se  unem  por  desmossomas (essas  ligações  tem  aspecto  de  espinho).  Os  desmossomos  têm  a  função  de  manter  a  coesão  das  células  da  epiderme  e  manter  sua  resistência  ao  atrito.

o   Camada basal: constituída pelas células que estão em contato com a derme. Desempenham papel fundamental no processo de regeneração da epiderme, pela intensa atividade mitótica. Sendo responsável pela constante renovação da pele. Células diferenciadas:

§  Queratinócitos: Produz uma proteína que impede a desidratação;

§  Melanócitos: responsável pela produção de melanina. Os grânulos de melanina se encontram sobre o núcleo, formando uma espécie de capuz, para proteger o DNA da radiação ultra-violeta (tanto que temos o escurecimento da pele pela exposição solar – aumento da síntese de melanina);

§  Células de Langehans: são apresentadores de antígenos (aos linfócitos) e fazem parte do sistema imune;

§  Células de Merkerl: encontradas em maiores quantidades na sola dos pés e nas palmas das mãos. São macro-receptores, ou seja, detectam deformações mecânicas do receptor e tecidos adjacentes  ao  receptor,  como  por  exemplo  o  tato  e  a  pressão. Além de possuírem terminações  nervosas;

ð Derme (ou cório): tecido que sustenta a epiderme. É constituída de elementos fibrilares, como o colágeno e a elastina e elementos da matriz extra-celular, como proteínas estruturais, íons e água. É na derme que se localiza os vasos sanguíneos e linfáticos, bem como os nervos e órgãos sensoriais a eles associados. Sua  função é  aumentar  a  área  de  contato  entre  a  derme  e  a  epiderme,  dando  maior  resistência à  pele. Na  derme  são  encontrados : vasos  sangüíneos e  linfáticos,  nervos  e  também  são  encontradas  estruturas  derivadas  da  epiderme  tais  como  pêlos,  glândulas  sebáceas  e  sudoríparas  e  unhas. Subdivide-se em duas camadas:

o   Camada papilar em contato com a epiderme: Uma  camada  delgada  constituída  por  tecido  conjuntivo  frouxo,  possui  fibras  especiais  de  colágeno,  as  papilas  dérmicas,  que  se  inserem  na  membrana  basal  e  possuem  função  de  prender  a  derme  na  epiderme;

o   Camada reticular: mais  espessa  e  constituída  por  tecido  conjuntivo  denso.

ð Hipoderme (ou tecido celular subcutâneo): tecnicamente já não faz patê da pele. Tecido conjuntivo frouxo, que faz conexão entre a derme e fáscia muscular, a camada de tecido adiposo é variável à pessoa e localização. Constituída de tecido adiposo que faz a proteção contra o frio. Funções:

Reservatório energético, isolante térmico, modela a superfície corporal, absorção de choque e fixação de órgãos

II) Sinais e fenômenos importantes:

1) Fenômeno de Kobner: elevações cutâneas decorrentes a traumas. Comum em psoríase, vitiligo e líquen plano;

2) Pregas de Morgan-Dennie: pregas infra-orbitária, característica em crianças com dermatite atópica;

3) Sinal da vela: os fragmentos obtidos pela curetagem das escamas assemelham-se aos obtidos pela raspagem de uma vela. Ocorre na psoríase;

4) Sinal de Auspitz (Sinal da gota de orvalho): aparecimento de pontos de sangue ao se remover as escamas. Presente na psoríase;

5) Sinal de Zileri: estiramento da pele lecionada fazendo aparecer descamação. Está positivo em: pitiríase versicolor,

6) Sinal de Nikolsky: uma bolha pode ser induzida na pele aparentemente íntegra caso de exerça firme pressão lateral. Esta positivo no pênfigo,

7) Exantema morbiliforme: eritema entremeado com áreas de pele sã. Comum nas farmacodermias, rubéola e sarampo;

8) Exantema escarlatiniforme: eritema difuso e uniforme. Comum na escarlatina;