Insulinoterapia

Insulinoterapia

As insulinas podem ser divididas em dois grupos: as de ação basal e as de ação prandial.

As de ação basal podem ser intermadiárias (NPH) ou de ação prolongada. As de ação prandial podem ser de ação rápida (regular) e ultra-rápida.

Como o diabético tipo 1 não produz insulina endógena alguma, o tratamento com insulina exógena deve tentar reproduzir a resposta fisiológica. Uma insulina de ação intermediária ou lenta substitui a liberação sustentada de insulina pelo pâncreas (fase tardia). Enquanto que uma insulina de ação rápida simula.o pico precoce pós-prandial.

No DM2, a insulinoterapia está indicada no início do diagnóstico quando: glicemia > 270-300, HbA1C > 10%. Ao longo do tratamento, pela cronicidade da doença.

A hiperglicemia inibe a função das células beta, por isso em um tratamento inicial com insulina, pode ser que, em 2 a 3 meses a insulina pode ser retirada, voltando, em média, após 6 meses.

Vale ressaltar que o paciente com DM2 apresenta resistência à insulina aumentada (no DM1 o problema é somente a produção), por isso ele necessita de doses maiores de insulina em relação ao diabético tipo1.

O primeiro esquema para a DM2 é o “bedtime”, com hipoglicemiantes orais durante o dia com NPH a noite (22h).

A transição para insulina plena no DM2 pode ser feita com NPH duas vezes ao dia (café e jantar). Pode-se também fazer NPH e regular antes do café e antes do jantar. Estes últimos esquemas têm a desvantagem de causarem muita hipoglicemia.

O esquema interessante é o “basal-bolus”, onde é feita uma dose de glargina (insulina de ação prolongada e sem pico, para simular a secreção basal) a noite associada a ultra-rápida nas 3 principais refeições.

Deve ser realizado acompanhamento e monitorização, além de contagem de carboidratos para melhor ajuste das doses com as glicemias.

Em geral, os pacientes com DM2 utilizam-se de 0,6 a 2,0 U/Kg/dia (deve-se iniciar com 0,2 a 0,3 U/Kg/dia para reduzir risco de hipoglicemia), sendo 2/3 pela e 1/3 a tarde.

No DM tipo 1 a insulina é a única medicação eficaz para controle glicêmico.

Há dois esquemas básicos de insulinoterapia, o convencional (1-2x/dia), deve-se iniciar com 0,2 a 0,5 U/Kg/dia, se necessário aumentar a cada 2/3 dias. O intensivo (3 ou + vezes ao dia).

Existem três esquemas de insulinoterapia mais utilizados:

ð Esquema 1: Duas aplicações

ð Esquema 2: Múltiplas aplicações (intensivo, basal-bolus)

ð Esquema 3: Infusão contínua

a) complicações da insulinoterapia

Hipoglicemia.

Lipodostrofias. Sendo a lipoatrofia decorrente de reações alérgicas pela insulina bovina. Tornou-se rara com o uso da recombinante humana. A lipohipertrofia ocorre quando não se realiza rodízio dos locais de insulina (pois a insulina tem efeito anabólico), levando a crescimento do tecido adiposo localizado (lipoma).

Inconvenientes: edema transitório no inicio do tratamento. Ganho de peso e distúrbios da visão (refração).

b) locais de aplicação da insulina

A via de aplicação é o tecido subcutâneo, onde a absorção da insulina ocorre de modo mais lento, o que proporciona uma ação contínua e segura. Embora a insulina possa ser aplicada em todo tecido subcutâneo, as regiões mais adequadas para aplicação são as que ficam afastados das articulações, grandes vasos sanguíneos, nervos e devem ser de fácil acesso.

São elas:

braços - face posterior;

coxas - face anterior e lateral externa. Em adultos compreende a região entre 12-15 cm abaixo do grande trocânter e de 9-12 cm acima do joelho, numa faixa de 7-10cm de largura. Em crianças a região permanece a mesma respeitando-se a proporcionalidade corporal,

abdome - regiões laterais direita e esquerda, distantes 4-6cm da cicatriz umbilical para adultos e de 2-3cm em crianças,

nádegas - quadrante superior lateral externo da região glútea.

O rodízio nos locais de aplicação é necessário para a prevenção de lipodistrofia (hipo ou hiper). A absorção da insulina nas áreas com lipodistrofias é lenta ou irregular. Dessa forma, é recomendável esgotar as possibilidades de punções numa mesma região distanciando-as em aproximadamente 2cm entre uma e outra. O rodízio a cada aplicação causa uma variabilidade muito grande na absorção da insulina, dificultando o controle glicêmico, sendo assim desaconselhado.

Para a seleção do local de aplicação, o tempo de absorção para as diferentes regiões deve sempre ser levado em conta. A velocidade de absorção é maior no abdome seguido dos braços, coxas e nádegas. Os exercícios podem aumentar a velocidade de absorção da insulina pelo aumento do fluxo sangüíneo na tela subcutânea da região exercitada enquanto que, as áreas com lipodistrofia provocam redução e irregularidades de absorção.

Como exemplo, para quem realiza múltiplas aplicações diárias, é possível estabelecer que as insulinas do pré-café sejam feitas no braço, as do pré almoço no abdome, as do pré jantar nas coxas e as de antes de deitar nos glúteos.

No sentido de garantir a efetividade da insulinoterapia é recomendável que os pacientes discutam com a equipe a melhor opção possível de rodízio bem como de intervenções adequadas para preservar a integridade cutânea.

Não é recomendável realizar aplicações nas regiões do corpo que serão mais utilizadas, durante os exercícios, pois isso pode levar à hipoglicemia