Arritmias

Arritmias

ð Arritmia: qualquer alteração na frequência, ritmo, origem do estímulo e condução cardíaca.

ð Diante de uma taquicardia, sempre pergunte:

o   QRS é estreito ou largo?

o   RR é regular ou irregular?

o   Há onda P relacionada ao QRS?

o   Qual a frequência cardíaca?

ð Causas de arritmias: hipóxia, isquemia, estímulo simpático, drogas, eletrólitos, bradicardia, estiramento das câmeras (HIS DEBS);

ð Queixas: dor torácica, dispneia, confusão, síncope ou tontura

ð Anamnese:

o   Doenças prévias: arritmia, doença coronariana, hipertensão, valvopatia, revascularização prévia, IC, aneurisma, doença congênita, hipertensão pulmonar, DPOC, embolia pulmonar, doença tireoidiana, doenças vascular periférica, doenças neurológica, etc;

o   Medicações: antiarrítmicos, vasoconstritores, anti-hipertensivos, quimioterápicos, anti-anginosos, antidepressivos, etc

o   Drogas ilícitas: cocaína e derivados

ð Exame físico: PA (nos dois membros e em ortostase e deitado), pulsos (simetria, amplitude e regularidade), FC, consciência e perfusão periférica, ausculta cardíaca e pulmonar, dentre outros (palpação da tireoide, procurar locais de picada de agulha, etc);

ð Sinais de instabilidade (atribuíveis à arritmia)

o   Choque, hipotensão, má perfusão periférica

o   Alteração do nível de consciência (ainda que transitória, como síncope)

o   Dor precordial (angina)

o   Dispneia (insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar)

ð Se sinais de instabilidade (1º tratamento do doente e depois a identificação da arritmia) è sala de emergência + MOV + Coleta de exames + cardioversão elétrica imediata ou colocar pás do marca-passo transcutâneo

ð Exames complementares: hemograma, eletrólitos, função renal, marcadores de necrose miocárdica, ECG, etc

ð Diagnóstico diferencial

o   Situações clinicas que cursam com taquiarritmia:embolia pulmonar, hemorragia digestiva, hipovolemia, feocromocitoma, hipertireoidismo, síndrome do pânico, uso de drogas ilícitas, sepse, hipoxemia, etc (a causa de base que deve ser revertida)

o   Situações clínicas que cursam com bradarritmias

Tipos de Arritmias

ð Arritmias supraventriculares

o   Taquicardia sinusal (FC > 100bpm)

§  QRS: estrito

§  RR: regular

§  Onda P: presente (P pode ficar muito próximo da T)

§  Situações: TEP, hipertireoidismo, sepse, ...

o   Bradicardia sinusal (FC < 50bpm)

§  QRS: estreito

§  RR: regular

§  Onda P: presente

§  Situações: hipotireoidismo, doença do nó sinusal, etc

o   Escape supraventricular

§  Ocorre um pausa, após um ritmo cardíaco normal, e qualquer outra região do coração reassume o ritmo, pode ser que o próprio nó sinusal recupere (escape sinusal) ou qualquer outro foco. Trata-se de um batimento atrasado (contrário da extrassístole).

§  Situações:

o   Ritmo juncional

§  Ritmo que surge na junção AV, despolariza os átrios de baixo para cima e rapidamente despolariza os ventrículos. Assim, temos SAP entre -60 e-120º (de baixo para cima em D2, D2 e aVF) e QRS precoce;

§  Situações:

o   Extrassístole atrial

§  Trata-se de um batimento antecipado, temos QRS estreito, onda P. (lembre-se que BA extrassístole ventricular não há onda P e o QRS é largo)

§  Situações:

o   Extrassístole supra ventricular com aberrância

§  A arritmia é supraventricular, e quando estímulo desce para os ventrículos, encontra um dos ramos não apto para despolarizar, causando aberrância de condução. Neste casos, termos uma taquicardia supraventricular com QRS largo;

§  Em geral há onda P precedente;

§  V1 com aspecto de BRD;

§  Em geral é trifásico;

§  Situações:

o   Ritmo atrial ectópico

§  Trata-se de um ritmo atrial que não o sinusal (ritmo sinusal: olha D2, onda P positiva seguida de QRS e T)

§  Situações: comum em jovens e mulheres, sistema vagal exacerbado

§  Situações:

o   Taquicardia paroxística supra ventricular (TRN e TAV)

§  Taquicardia reentrada nodal (TRN): 2 vias (α e β) no NAV (dupla via nodal, comum em 20% da população). A via β é mais rápida (com PRR mais longo) e via α é mais lenta (com PRR mais curto). Irá ocorre TRN na presença de uma extrassístole.

·       QRS estreito (supraventricular)

·       RR regular

·       Sem onda P (pode aparecer P’, ou pseudo S). O impulso atrial é quase se junto com o QRS (pela reentrada, que na descida manda o impulso para os ventrículos e na subida para os átrios);

·       QRS è T è QRS è T ...

·       Situações:

§  Taquicardia atrioventricular (TAV)

·       Ocorre quando há outra via para comunicação entre átrios e ventrículos que não o NAV (via anômala), que não promove o retardo fisiológico do impulso elétrico AV (ocorre uma onda delta e PR curto);

·       Comum nos pacientes com WPW (pré-exitação ventricular) que desenvolvem uma reentrada pela via anômala;

·       QRS estreito;

·       RR regular;

·       Infra ST;

·       P’ retrógada pode estar presente;

·       Situações:

o   Flutter atrial: macrorreentrada dentro do átrio, fazendo com que o átrio bata a 300/min (ondas F). Mas o NAV não deixa passar 300bpm (bloqueio fisiológico, que pode 2:1 ou 3:1, assim a frequência ventricular pode ser 150 ou 100bpm). No ACLS: no PS, paciente com pulso (QRS) for de 150bpm (mantido) temos um flutter atrial;

§  Ondas em dente de serra (em geral o flutter é 2:1 ou 3:1). O onda serrilhada deve estar presente em D2, D3 e aVF;

§  QRS estreito;

§  RR regular (mas pode ser irregular);

§  Sem ondas P (há a onda de flutter, F, antes do QRS);

o   Fibrilação atrial: inúmeros circuitos de reentrada è atividade atrial caótica (frequência entre 400 e 500 bpm);

§  QRS estrito e irregular;

§  RR irregular (o NAV é bombardeado por frequências tão altas que nos estímulos não passam de maneira regular);

§  Sem ondas P (ondas f ou ondas de fibrilação, com comportamento variado);

§  Linha de base tremida;

§  Situações:

ð Arritmias ventriculares

o   Extrassístoles ventriculares

§  QRS largo

§  Sem onda P

§  Onda T invertida em relação ao QRS

§  Em geral bifásico

§  Podem ser monomórficas, polimórficas, bigeminadas (um batimento norma e uma extrassístole), trigeminadas (um batimento normal e duas extrassístoles), em salvas (3 extrassístoles), não sustentadas (4 ou mais juntas, TVNS) ou sustentadas (extrassístoles com duração maior que 30 segundos ou sintomáticas, TVS);

o   Taquicardia ventricular (TV)

§  QRS largo;

§  RR regular;

§  Sem onda P (há QRS e T);

§  A atividade não é caótica;

o   Torsades de Pointes

§  QRS tem sua amplitude aumentada em diminuída em relação à linha de base

o   Fibrilação ventricular: despolarização caóticas dos ventrículos, não gerando contração ventricular. Pode ser grosseira ou fina.

§  Não se identifica QRS;

§  Frequência muito elevada e caótica;

§  Ritmo desorganizado, não se identificando ondas P, complexo QRS, segmento ST ou onda T.

o   Assistolia: representa ausência completa de atividade elétrica cardíaca (deve ser realizado o protocolo da linha reta para a sua confirmação: aumento do ganho, chegar eletrodos e mudança de derivação)

Obs.: 1) 80% das taquicardias com QRS largo, RR regular e sem ondas P são TV. 2) Pacientes com antecedente de ICC tem VPP 96% de ser TV. 3) Paciente com antecedente de IAM prévio tem VPP 98% de ser TV. 4) Se ainda assim não for possível diferenciar entre TV e taquisupra com aberrância, devemos usar os critérios de Brugada.

Critérios de Brugada

ð Bradiarritmias

§  BAV 1º grau: todos os impulsos atriais passam para os ventrículos, ocorre apenas um alentecimento

·       PRi > 0,20s

§  BAV 2º grau: Nem todos os estímulos atriais passam ara os ventrículos, ou seja, alguns são bloqueados, pode ser de dois tipos

·       Mobitz 1: PRi vai aumentando até ocorrer um bloqueio

·       Mobitz 2: PRi é fixo com bloqueio de alguns estímulos atriais

§  BAV 3º grau: nenhum estímulo atrial passa para os ventrículos, ocorrendo dissociação AV

Taquicardias instáveis

ð Cardioversão elétrica (choque sincronizado)

o   Sedação adequada

o   Gel nas pás

o   Sincronizar (verificar a cada choque)

o   Pá esternum à direita (sob a clavícula direita) e pá Apex à esquerda (linha axilar anterior esquerda)

o   Energia inicial: 100J (TPSV e flutter, pode-se iniciar com 50J e na FA e TV polimórfica pode iniciar com 200J)

o   Em caso de insucesso, novos choques escalonados de energia podem ser usados (200-300-360J)

o   “Pressão” de 13Kg sobre o paciente (“peso” do tronco)

o   Avisar em voz alta a iminência do choque

o   Apertar os botões das pás ao mesmo tempo e só soltar após o ser aplicado o choque

ð Medidas rápidas até o cardioversor estar pronto:

o   Manobra vagal

o   adenosina para as TVS

ð Sedação (sedação adequada, perda do reflexo ciliar)

o   Propofol: 30 a 50 mg IV em bolus;

o   Etomidato:

§  Premedicar com fentanil: 2 mL (100µg)

§  20mg IV em bolus

o   Midazolam: 3-5 mg (amp.: 3mL com 5mg/mL), pode repetir até sedação adequada

Fibrilação atrial/Flutter atrial

ð Controle da frequência cardíaca (casos que não serão revertidos)

o   Betabloqueador OU

o   Bloqueador do canal de cálcio OU

o   Digoxina OU

o   BB ou BBC + digoxina OU

o   Ablação do NAV + MP definitivo (sem controle com duas ou mais drogas)

o   No PS pode ser usada a amiodarona (em doses baixas) IV quando o BCC ou BB são contraindicados ou não tiverem sucesso (não há mais o cedilanide);

ð Prevenção de tromboembolismo

o   Alto risco: fenômeno tromboembólico prévio ou estenose mitral reumática

§   Anticoagulante oral

o   Moderado risco: idoso (> 75 anos) ou HAS/DM/IC

§  Dois ou fatores de risco moderado = anticoagulação oral (usar bom senso)

§  1 fator de risco moderado =  AAS

o   Baixo risco (fibrilação ou flutter isolado): < 60 anos,  ausência de doença cardíaca, ausência de fatores de risco para fenômenos tromboembólicos

§  AAS: 81-325mg 1x/dia (também nos contraindicados ao ACO)

ð Cardioversão

o   Anticoagular por 4 semanas e internar para reversão da arritmia OU

o   Fazer ecocardiograma transesofágico, se não apresentam trombos, anticoagular com trexane e reverter.

o   Cardioversão química: propafenona, ibutaliad, flecainida (classe I) ou amiodarona (classe IIa)

§  Propafenona (Pill in the Pocket)

o   Cardioversão elétrica: CVE (quando a química não deu certo, FA alta resposta com instabilidade, FA + WPW)

o   Manutenção do ritmo sinusal

§  Propafenona

§  Sotalol

§  Amiodarona