-
ANAMNESE NEUROLÓGICA -
01.
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________ Sexo: M F
Data
de nascimento: _____/_____/_____
Idade (anos): _______________
Cor: Melonaderma Leucoderma Faioderma 
Dominância:
Dextro Canhoto
Profissão Atual:
_____________________ Profissão Anterior: ______________________________
Grau de
Escolaridade: ___________________ Estado civil:____________________________________
Nacionalidade:
_________________________ Naturalidade: ____________________________________
Endereço
atual: _________________________________________________________________________________
02. QUEIXA
PRINCIPAL
03.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (sintomas mais
freqüentes: dor, parestesias, convulsões, distúrbios motores, vertigem,
distúrbios visuais, auditivos, olfatórios, distúrbios da deglutição, alterações
da linguagem, alterações da consciência, sintomas viscerais, sintomas mentais,
alterações do equilíbrio, alterações da memória).
04.
HISTÓRIA PREGRESSA (historia gestacional, historia do parto,
DNPM, antedentes mórbidos pessoais – doenças mais comuns da infância-).
05.
HISTÓRIA FAMILIAR (doenças semelhantes na família e outras
moléstias neurológicas, consangüinidade dos pais, idade da mãe, irmãos doentes,
doenças psiquiátricas na família, HAS, doenças vasculares, diabetes).
06.
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL
EXAME FÍSICO
1. INSPEÇÃO GERAL
1.1 Postura:
( ) Ativa ( ) Passiva (sem autonomia) ( ) Antálgica (especificar)
Posturas
mais comuns relacionadas a neuropatias:
( ) Descerebração (braços estendidos,
antebraços pronados e punhos e dedos fletidos; pernas em extensão e pés em
flexão plantar; estímulos externos – luz, ruídos – exacerbam a postura; lesão no diencéfalo,
mesencéfalo ou na protuberância, situações de hipóxia ou hipoglicemia)
( ) Decorticação (braços firmemente
mantidos ao lado do corpo, enquanto cotovelos, punhos e dedos estão fletidos;
pernas em extensão e rotação interna e pés em flexão plantar; lesão destrutiva
dos tratos corticoespinhais dentro ou muito próximos dos hemisférios cerebrais)
1.2. Forma e tamanho da cabeça:
( ) microcefalia ( ) macrocefalia, ( )
craniossinostose ( ) escafocefalia
( ) turricefalia ( )
trigonocefalia ( ) plagiocefalia ( )
encefaloceles
1.3.Fácies
( ) Atípica ( ) Típica (em máscara, miotônica,
miastênica, acromegálica)
1.4. Pele:
( ) manchas café com leite (indício
de neurofibromatose – doença de von-Rechlinghausen; manchas comumente
acompanhadas de nódulos cutâneos – neurofibromas – no trajeto dos nervos
periféricos)
( ) manchas hiperpigmentadas na região
lombo-sacra (espinha bífida)
( ) meningomieloceles
1.5. Musculatura (tônus, trofismo)
( ) Presença de deformidade de membros
( ) Movimentos anormais ou involuntários
Aspecto
e comportamento geral / Estado emocional:
( )Normal ( )Inquieto, apático, deprimido ( )Exaltado,agressivo, instável
Alterações
da fala:
( )Disfonia ou afonia (alteração do
timbre da voz; algum problema do órgão fonador; voz rouca, fanhosa ou bitonal);
( )Dislalia [ comuns em crianças;
troca de letras (“tasa” por “casa”) ];
( )Disritmolalia (forma especial de
dislalia; distúrbios no ritmo da fala; gagueira e taquilalia);
( )Disartria [alterações nos músculos
da fonação, incoordenação cerebral, hipertonia do parkinsonismo (voz
baixa, monótona, lenta), perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar)];
( )Disfasia [ perturbação na
elaboração cortical da fala; de recepção ou sensorial (paciente não
entende o que dizem a ele), de expressão ou motora (paciente entende
mais não consegue se expressar), ou tipo misto; lesão do hemisfério dominante];
( )Retardo do desenvolvimento da fala na
criança
( )Disgrafia (perda da capacidade de
escrever)
( )Dislexia (perda da capacidade de
ler)
DADOS
VITAIS
Pressão
Arterial (mmHg)
Pulso (qual?
onde?) (bpm)
Freqüência
Cardíaca (bpm)
Temperatura
Corporal (especificar local aferido)
Peso (kg) Altura (m) IMC: (p/a² - classificação)
Freqüência Respiratória (irpm) (normal adulto: 16 a 20 irpm/min)
Padrão
Respiratório:
( ) Normal;
( ) Cheyne-Stokes (incursões
respiratórias que vão ficando cada vez mais profundas até atingir uma amplitude
máxima; nesse momento os movimentos começam a diminuir gradativamente, podendo
chegar à apnéia; modo cíclico); ( ) Stoke-Adams;
( ) Apnêutica;
( ) Ataxia de Biot (ocorrência de períodos de
apnéia que interrompem a seqüência das incursões respiratórias; arritmia
respiratória; comum na meningite) ; (
) Apnéia
Estática
Manobra
de Romberg à testa a estática de
pé e com os pés se tocando ( lado a lado ), inicialmente com os olhos abertos e
depois fechados. Oscilação importante ou mesmo a queda do paciente (Sinal
de Romberg) denotam disfunção em qualquer dos sistemas acima relacionados.
Outros testes:
- ficar sobre um pé só;
- oscilar sobre o eixo de apoio (“à beira do
precipício”);
- alternância rápida dos calcanhares para as
pontas dos pés.
Marcha:
( )Normal
( )Patológica (qual:
________________________________________________________)
( ) Hemiplégica (espástica, helicoidal,
helicópode, em foice, ceifante): Ao andar, paciente mantém MS fletido em
90º no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. MI do mesmo lado
é espástico, e joelho não flexiona. A perna, então, tem que se arrastar no
chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Aparece na hemiplegia
(causa mais comum: AVC).
( )Marcha em tesoura (tipo particular
de marcha espástica): os dois MMII enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos,
os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra ao caminhar.
Movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Aparece
nas formas espásticas da paralisia cerebral.
( )Tabética (atáxica): Aumento da
base de sustentação (pés muito afastados), olhar dirigido para o solo e, ao
caminhar, o tabético eleva súbita e violentamente os MMII, ao serem recolocados
no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. Perda da sensibilidade
proprioceptiva (lesão do cordão posterior da medula). Aparece na Tabes dorsa/is (neurolues)
( )Parética (escarvante, de galinha):
paralisia do movimento de flexão dorsal do pé; quando o doente tenta caminhar
os pés pendem e arrastam a ponta no chão, obrigando-o a levantar excessivamente
a perna a cada passo fazendo com que o pé, na descida, se apóie por intermédio
da ponta e bordo externo. Fraqueza do grupo muscular tibial anterior.
( )Parkinsoniana: doente anda como
um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. Cabeça permanece
inclinada para frente e os passos são miúdos e rápidos. Grande dificuldade para
mudar a direção da marcha e, ao se virar, paciente dá vários pequenos passos em círculos. Impressão
que o doente vai cair para frente. Portadores de Doença de Parkinson.
( )Cerebelar
(do ébrio): Doente ziguezagueia como um bêbado. Incoordenação dos
movimentos. Ocorre em lesões da linha média do cerebelo (verme).
( )Pequenos passos: Passos muito
curtos e, ao caminhar, pés são arrastados como se estivesse dançando “marchinha”.
Aparece na paralisia pseudobulbar e atrofia cortical da sensibilidade.
( )Vestibular ou em estrela:
Lateropulsão quando anda. Lesão vestibular (labirinto)
( )Anserina ou do pato: Lordose
lombar é acentuada para caminhar e o tronco vai sendo inclinado ora para a
direita, ora para a esquerda, alternadamente. Lembra andar de um pato. Doenças
musculares (diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas).
( )Claudicante: Paciente “manca” para
um dos lados Ocorre na insuficiência arterial periférica e lesões do
aparelho locomotor.
( ) Hemiparesia espástica
( ) Ataxia Sensitiva
( ) Ataxia Cerebelar
( ) Marcha do Idoso
( ) Marchas Alteradas por Movimentos Involuntários
PESCOÇO E COLUNA
CERVICAL
-
Ausculta e palpação comparativamente de ambas as carótidas em separado.
-
Ausculta da região supraclavicular (nesse ponto que a artéria vertebral
tem origem na subclávia).
- ( ) Limitação dos movimentos (movimentos de extensão,
flexão, rotação e lateralização da cabeça, típico de: doenças
osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia
subaracnóidea)
- ( ) Rigidez de nuca (comum na meningite e hemorragia
subaracnóidea)
Sinal
de Brudzinski: em decúbito dorsal e membros estendidos, examinador repousa uma das
mãos sobre o tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital,
executa uma flexão forçada da cabeça. ( 1 ) Negativo (flexão forçada da
cabeça não determina a flexão dos MMII), ( 2 ) Positivo (flexão forçada
da cabeça determina flexão dos MMII e dor)
-
Transição
crânio-vertebral: ( 1 ) Pescoço curto (denuncia deformidades ósseas, redução numérica
de vértebras, platibasia e impressão basilar,
nitidamente visíveis ao exame radiológico; essa deformidade existe com alguma
freqüência nos nordestinos, nem sempre com significado patológico)
COLUNA LOMBOSSACRA
-
( ) Limitação dos movimentos
(movimentos de extensão, flexão, rotação e lateralização da coluna)
- Provas
de estiramento da raiz nervosa (usadas para o diagnostico de meningite, hemorragia
subaracnóidea e radiculopatia ciática):
Sinal
de Kernig:
extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a
perna sobre a coxa.
( ) Negativo,
( ) Positivo (acusa dor ao longo do
trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento)
Sinal
de Lasègue:
decúbito dorsal e MMII estendidos, examinador levanta um dos MMII, estendido.
( ) Negativo,
( ) Positivo (acusa dor na face
posterior do membro examinado, logo no inicio da prova)
Sinal
de Bragard:
Lasègue com dorso-flexão do pé.
AVALIAÇÃO MENÍNGEA
(meningite: Sinais de Brudzinski, Kernig, Lasègue e
Bragard positivos; delírio e
confusão mental, cefaléia, fotofobia, convulsões, rigidez de nuca, vômitos,
oftalmoplegias, disritmias respiratórias)
Pupilas:
( ) Isocóricas (igualdade de diâmetros);
( ) Anisocóricas (desigualdade);
( ) Discóricas (irregularidade do contorno
pupilar);
( ) Mióticas (diâmetro diminuído);
( ) Midriáticas (diâmetro aumentado)
- ( ) Fotorreativas (reflexos normais)
ou ( ) Fotoplégicas
[ Reflexos pupilares: fotomotor direto (contração
da pupila estimulada; oclui-se um olho), fotomotor consensual (contração
da pupila oposta à estimulada; não se oclui nenhum olho) , acomodação-convergência
(paciente dirige olhar ao infinito - pupilas se dilatam - ; coloca-se um
dedo a 15 cm
do paciente pedindo-lhe que o mire, observa-se convergência ocular acompanhada
de uma contração) ]
AVALIAÇÃO
DA CONSCIÊNCIA
Classificação de
Fischer
- Sonolência:
adormecido; se estimulado, mantém diálogo e atividade motora apropriada,
voltando a adormecer quando o estímulo cessa.
- Torpor:
adormecido; após estímulos fortes, responde monossilabicamente e apresenta
atividade motora simples, visando livrar-se do examinador.
- Coma
Discreto: não mantém contato verbal e, quando estimulado dolorosamente, sua
atividade motora restringe-se a defender o local afetado.
- Coma
Moderado: entre o coma discreto e o profundo.
- Coma
Profundo: não mantém contato verbal; atividade motora após estímulos
intensos constitui-se apenas de movimentos reflexos (ex: aumento da atividade
respiratória e postura de decorticação ou
descerebração)
- Coma
Irreversível: morte cerebral ou coma depassé.
Classificação de
Fishgold e Mathis
Coma – Grau 1 (torpor); Grau 2 (coma discreto); Grau 3
(coma profundo); Grau 4 (morte cerebral)
Escala de Coma de
Glasgow
Pontuação:
3 –
8 pontos = traumatismo cranioencefálico grave
9 –
12 pontos = traumatismo cranioencefálico moderado
13
– 15 pontos = traumatismo cranioencefálico leve
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
|
||
Abertura dos Olhos
|
Espontânea
|
|
Ao comando
|
||
À dor
|
||
Nula
|
||
Resposta Motora
|
Obedece
|
|
Localiza
|
||
Retira
|
||
Flexão normal
|
||
Extensão
|
||
Nula
|
||
Resposta Verbal
|
Orientada
|
|
Confusa
|
||
Palavras inapropriadas
|
||
Sons incompreensíveis
|
||
Nula
|
||
Diagnóstico de
Morte Cerebral
-
Total arreflexia
-
Coma Glasgow 3
-
Midríase paralítica bilateral
-
Ausência de respiração espontânea (apnéia)
-
Hipotensão grave
-
Ausência de intoxicação, bloqueio neuromuscular, hipertermia, coma metabólico.
-
EEG mostrando ausência de atividade elétrica cerebral (linha isoelétrica).
-
Presença dos sinais por mais de 24 horas.
NERVOS RAQUIANOS
- Algumas
doenças (hanseníase, neurite intersticial hipertrófica) acometem
seletivamente os nervos periféricos, espessando-os.
-
Examinar pelo menos 4 nervos (direito e esquerdo) em seu trajeto periférico
pelo método palpatório:
N. Cubital: ao nível do cotovelo, na epitróclea.
N. Radial: na goteira de torção no terço inferior da cabeça da face
externa do braço.
N. Fibular: na parte posterior e inferior da cabeça da fíbula.
N. Auricular: na face lateral da região cervical
NERVOS CRANIANOS
I Par - Olfatório
Função: olfação
Exploração: Olhos fechados, tapando-se uma das narinas aproxima-se da
outra uma substância odorífera. Uma de odor agradável e outro de odor
desagradável. Responder se: ( 1 ) sente ou ( 2 ) não o cheiro; odor (1 ) é ou (
2 ) não agradável e,
( 1 ) identifica o odor ou ( 2 ) não.
* Anosmia (falta total do olfato), hiposmia (diminuição), parosmia
(percepção alterada do olfato) e cacosmia (percepção de odores
desagradáveis)
II Par - Óptico
Função: visão central (acuidade); visão periférica (campo
visual); visão das cores.
Exploração:
Acuidade visual: cada olho separadamente, usa-se letras
ou estruturas geométricas a diferentes distâncias (inicialmente 4-6 metros ); Dedos das
mãos do examinador a distâncias progressivamente crescentes do paciente
solicitando-lhe que indique quantidade de dedos mostrada.
Campo visual: Examinador sentado a 1m de distância do paciente. Fixar
olhos no nariz do examinador e não os mover. Examinador estende ambos os braços
na horizontal, ficando eqüidistantes entre ele e o paciente. Desloca-se as
mãos pelo campo periférico do paciente,
abrindo e fechando, alternativamente, uma mão, a outra, ou ambas. Perguntar se
( 1 ) vê as mãos e se ( 1 ) estão movimentando-se ou encontram-se ( 2 )
paradas. Em caso de primeiro exame patológico ou duvidoso:
examinador sentado na frente do paciente a 80 cm de distância.
Olhando-se, cada um oclui o olho correspondente (ex: esquerdo do médico e
direito do paciente). Médico coloca um dedo eqüidistante, movimentando-o
dentro do campo visual, afastando-se progressivamente, pedindo ao paciente
que indique em que momento deixa de vê-lo. Repete com o outro olho.
Visão das cores: Identificar cores de objetos.
Fundo de olho: Oftalmoscópio, observando a papila [cor
(tonalidade amarelo-rosada, mais avermelhada no nível nasal e mais clara no
nível temporal), forma e tamanho (redonda, às vezes ovalada), se tem limites
nítidos, os vasos (4 artérias nascendo da escavação fisiológica e 4
veias que confluem no centro da papila)]; retina [mácula (mais
rosada e escura que o contorno; localizada estritamente no pólo posterior do
olho, 3 mm
por fora da papila), vasos
(artérias de cor vermelho-clara, mais estreitas que as veias; veias de cor
vermelho-escura; relação a/v = 2/3)]; coróides (vasos amplos, rosados sobre
um fundo mais pálido, sinuoso, com muitas anastomoses).
III, IV e VI Pares
(Oculomotor, Troclear e Abducente) - Grupo Oculomotor
Função: inervam a musculatura extrínseca do olho [ III par (retos
superior, medial e inferior e oblíquo inferior), IV par (oblíquo superior) e VI
par (reto lateral)] e a musculatura intrínseca (pupilar) do olho (III par).
Exploração:
- ( 1 ) Presença de visão
dupla dos objetos (diplopia) (alteração no movimento sinérgico dos pares
musculares funcionais).
Pesquisar a Diplopia. Identificar músculo parético
(↑diplopia quando desloca-se objeto pelo campo visual na direção do músculo
parético). Havendo predomínio de algum músculo (por paresia ou paralisia de seu
antagonista) ocorre estrabismo [desvio do olho de seu eixo
normal; horizontal (convergente ou divergente) ou vertical
(superior ou inferior)].
Exploração da motilidade extrínseca (palpebral e ocular). Comparar se borda
da pálpebra guarda a mesma relação com a íris em ambos os olhos (borda
ciliar cobre 1/4 superior da córnea). Movimentos extra-oculares: Fixando-se
cabeça do paciente com a mão esquerda do examinador e com o indicador da mão
direita se explorará os movimentos oculares, para cima, para baixo,
direita, esquerda (todas as direções possíveis).
* Causas mais comuns de lesões dos nervos oculomotores: diabetes
melito, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e neoplasias da
região selar.
Exploração da motilidade intrínseca (pupilas): Observar forma (arredondada), situação(central),
tamanho [entre 2 e 4 mm
de diâmetro (normal); < 2 mm
(miose); > 4 mm
(midríase)], igualdade entre as
pupilas.
Reflexos pupilares: ( 1 ) normais ( 2 ) diminuídos ( 3 )
abolidos - VERIFICADOS NOS DADOS
VITAIS
Sinal de Argyll-Robertson: miose
bilateral, abolição dos
reflexos fotomotores e presença
de reflexo de acomodação. Lesão na região periaquedutal, no mesencéfalo, sífilis
nervosa, diabetes melito.
Sinal de Claude Bernard-Horner: miose, enoftalmia
e ptose palpebral. Lesão do simpático cervical ou torácico (traumatismo,
neoplasia do ápice pulmonar, aneurismas da aorta, pós-cirurgia cervical)
V Par - Trigêmeo
Função: Sensibilidade facial e motricidade dos músculos
mastigatórios.
Função Motora (nervo mastigador, inerva músculos destinados à mastigação
- temporal, masseter e pterigóideos): Inspeção: observar posição
do maxilar inferior (poderá apresentar-se caído em lesões graves) e a fossa
temporal (pode estar deprimida por falta de relevo do músculo). Palpar
fossa temporal (ambos os lados) enquanto paciente realiza movimentos mastigatórios
e quando fecha a boca com força, avaliar tônus, força e massas musculares.
Observar se boca desvia para um dos lados quando aberta ou
quando em movimentos ativos (desvio será na direção do lado lesado). Reflexos:
Corneano (córneo-palpebral) (com mecha de algodão estimula-se a
córnea - reação normal: fechar os olhos) e Masseteriano
(indicador no lábio inferior do paciente com boca semi-aberta; percute-se sobre
o dedo - resposta normal: breve movimento de fechamento bucal).
Função Sensitiva (nervos oftálmico, maxilar e
mandibular): Avalia-se sensibilidade tátil (mecha de algodão,
comparando áreas simétricas dos lados direito e esquerdo da face) e termoalgésica.
* Comprometida a raiz sensitiva, paciente refere dor, limitada à
área correspondente à sua distribuição (neuralgia do trigêmeo ou
trigeminalgia; essencial ou idiopática- não se encontram
alterações objetivas deficitárias de sensibilidade da face - ou secundária -
tais alterações estão presentes).
VII Par - Facial
Função: Movimentar a musculatura mímica: 1) Sensibilidade
gustativa dos 2/3 anteriores da língua. 2) Inervação vegetativa das glândulas
lacrimais, submaxilares e sublinguais. 3) Sensibilidade exteroceptiva de uma
pequena região do pavilhão auricular.
Exploração:
Motricidade: Procurar por assimetrias faciais em repouso e
através de manobras (enrugar testa, franzir supercílios, fechar
pálpebras, mostrar dentes, abrir boca, assobiar, inflar a boca e contrair o
platisma ou músculo cutilar do pescoço).
* Paralisia da hemiface (prosopoplegia) e quando bilateral
(diplegia facial).
Paralisia por lesão do nervo facial: paralisia periférica
ou infranuclear = toda a hemiface homolateral é atingida (desvio da
comissura labial, desaparecimento do sulco nasogeniano, não consegue fechar o
olho – lagoftalmia – nem franzir a testa); paralisa por lesão da via
corticonuclear ou feixe geniculado (do tracto, desde o córtex até a sua chegada
na ponte). Paralisia central ou supranuclear = somente metade
inferior da hemiface contralateral se mostra alterada (desvio da comissura
labial para o lado sadio, desaparecimento do sulco nasogeniano, consegue fechar
os olhos e franzir a testa).
* Quando ocorre lesão do facial, os músculos da hemiface
ipsilateral estão paralisados.
Sensibilidade Gustativa: Mostrar língua enquanto coloca-se
algodão embebido em substâncias amargas (quinina), salgadas (sal), azedas
(limão) e doces (açúcar) sobre 2/3 anteriores da língua. Deve-se limpar a boca
com água entre um exame e outro.
* Falta de gosto (ageusia), diminuição (hipoageusia)
e perversão (parageusia).
Sensibilidade Exteroceptiva: Explorar sensibilidade tátil da parte
do pavilhão auricular inervada pelo nervo facial.
VIII Par -
Vestibulococlear
Função: Ramo coclear = audição; Ramo vestibular =
equilíbrio X postura
Exploração:
■ Nervo Coclear:
* Manifestações das lesões cocleares: Subjetivas: acúfenos
(produzidos por irritação da via auditiva; ruídos de vapor, sibilos etc),
paracusias (alterações da percepção), alucinações auditivas; Objetivas:
surdez (anacusia) (especialista; audiometria; tipo perceptivo - lesão da via de
condução nervosa - ou transmissivo - afecções do ouvidos médio ou externo),
hipoacusia.
- Exame coclear: Investigar se existe ou não
alteração auditiva [Prova do relógio (ocluir um dos
ouvidos enquanto se aproxima do outro um relógio, ou fala-se em voz baixa ou
roça-se uma mecha de cabelos do próprio paciente, pesquisando se ouve esses
sons e a que distância deixa de ouvi-los; repetir no outro ouvido)]
e, havendo, determinar se é do tipo perceptivo (neurossensorial) ou
transmissivo; através de audiometria e Testes de Rinne e Weber - uso de
diapasão de 256 Hertz.
●Teste de Rinne: ( 1 ) Positivo [condução aérea >
óssea (normal)] ou ( 2 ) Negativo; colocar cabo do diapasão a vibrar sobre
as mastóides (condução óssea) e, quando indivíduo deixar de perceber as
vibrações, colocar os dentes em frente a cada orelha (condução aérea);
normalmente percebe-se vibrações do 1º e 2º tempo do teste. - Surdez de
condução: vibrações da 1ª fase são nítidas e as da 2ª fase são mal percebidas, no lado
comprometido; - Surdez de percepção: vibrações são mais bem
percebidas na 2ª fase, sendo pouco nítidas na 1ª, no lado lesado.
● Teste de Weber: diapasão a vibrar sobre o
vértice do crânio; normalmente ouve-se igual em ambos os ouvidos. Som
lateralizado: - Surdez de condução: vibrações são mais bem
audíveis no lado lesado; - Surdez de percepção: ouve melhor do
lado sadio.
■ Nervo Vestibular: Deve-se procurar por:
● Nistagmo [ tremor
associado dos globos oculares; tipo (pendular - fases de igual
intensidade -, ou sacádico - uma fase rápida - movimentos rápidos dos
olhos para esquerda ou direita -, que depende da correção cortical, e outra
lenta - olhos retornam, lentamente, para o lado contrário ao da fase rápida -,
que depende do vestíbulo), forma (horizontal - lesões periféricas
-, vertical - patologia mesencefálica - , rotatório - lesões
bulbares -, misto), direção (unidirecional - fase rápida
sempre em uma direção, ou bidirecional - direção da fase rápida muda com
movimentos oculares)] , paciente deve levar seus olhos para cima, para
baixo e para as laterais.
● Desvios Posturais. Estender braços em horizontal,
com dedos indicadores estendidos e olhos fechados. Pessoas sadias
(membros permanecem estendidos, sem alterar posição) e pacientes com alterações
vestibulares (após curta latência, começam a desviar-se para um ou outro lado).
* Destruição unilateral do labirinto (braços movimentar-se-ão para
o lado afetado) e nas irritações (desviar-se-ão para o lado são).
* Para sensibilizar esta prova utiliza-se a Prova do desvio
dos indicadores de Barany [ paciente, com olhos abertos e braços
estendidos tocará indicador do examinador a sua frente; logo, com
olhos fechados, tentará novamente; nas alterações labirínticas o dedo não
consegue se deter frente ao dedo do médico, fazendo-o antes (hipofuncionamento)
ou depois (irritação) do alvo]. Sinal de Romberg [Romberg
vestibular: tendência à queda é sempre para o mesmo lado (do labirinto
hipofuncionante)].
● Alterações da Marcha. Distúrbios vestibulares: tendência
a desviar marcha a uma reta imaginária, corrigindo-a com ajuda da visão. Faz-se
o paciente caminhar (olhos fechados) para frente e para trás sobre uma
reta imaginária, repetindo 5
a 7 vezes (vai desviar para o mesmo lado, o do labirinto
hipofuncionante, desenhando no chão uma estrela: ''marcha em estrela de
Babinski-Weil''). Pode-se realizar a manobra da marcha sobre o mesmo
lugar, levantando bem os joelhos e olhos fechados (paciente começa a rodar
sobre seu próprio eixo vertical e sempre em direção ao labirinto
hipofuncionante).
● Provas Calóricas. Instilar com cânula água quente ou fria
no conduto auditivo externo do paciente deitado com cabeça fletida a 30º.
Observar latência existente entre a instilação de água e a aparição do nistagmo
(40s) e a duração total deste (normal: 100s). Labirinto estudado encontra-se (
1 ) normo, ( 2 ) hipo ou ( 3 ) hiperfuncionante.
IX Par -
Glossofaríngeo
Função: 1) Inerva músculo estilofaríngeo e constritor superior da
faringe, participando dos movimentos dos mecanismos deglutórios. 2) Sensibilidade
gustativa do 1/3 posterior da língua. 3) Sensibilidade geral da mucosa
amigdaliana, trompa de Eustáquio, véu palatino e parede da faringe. 4)
Inervação parassimpática da parótida. 5) Inervação exteroceptiva de pequena
região do pavilhão auricular e pele do conduto auditivo externo.
Exploração: Sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da
língua. Verificar sensibilidade da região posterior da faringe, dos pilares e
do véu Palatino. Pesquisar reflexo faríngeo (estimular
mecanicamente a parede posterior da faringe; observando contração que suas
paredes realizam; em caso de patologia, uma das paredes - a do lado lesado -
não se movimentará).
X Par - Vago
Função: 1) Inervação motora da região velopalatina, faríngea e
laríngea. 2) Inervação parassimpática para as vísceras torácicas e abdominais.
3) Recebe informação da sensibilidade visceral. 4) Sensibilidade superficial da
pequena porção do pavilhão auricular e da pele do conduto auditivo externo.
Exploração: 1) Véu palatino 2) Cordas vocais 3) Provas de função
parassimpática
Observar posição do véu, sua tensão, a posição
da úvula e da rafe média em repouso.
Solicitar pronunciamento, com boca aberta, da vogal “a”, prolongadamente,
prestando atenção nos mesmos elementos anteriormente citados e em possíveis paralisias
(em caso de paralisia unilateral, durante a contração, a parede posterior da
faringe desloca-se para o lado são por ação do músculo não paralisado ● Sinal
da Cortina). Fazer o paciente beber água para testar a função
velopalatina (paralisia velopalatina: água refluirá pelo nariz, por falha
na oclusão das coanas). Exame da laringe = Laringoscopia ou Rinoscopia
Posterior. Provocar reflexo nauseoso (excitando, com um
abaixador de língua, a parede posterior da faringe).
XI Par - Acessório
Função: inervação da laringe (raiz bulbar); inervação da porção
superior do trapézio e de todo esternocleidomastóideo (raiz espinhal).
Exploração: Inspecionar dorso nu do paciente,
observando ( 1 ) existência de assimetrias de relevo das massas musculares
do pescoço, ombro e escápula. Palpar os músculos do ombro
(braços colocados na posição horizontal). Pode-se testar força do ombro
(levantá-los contra resistência) e do esternocleidomastóideo
contralateral à direção da cabeça (paciente a gira contra a nossa oposição).
XII Par -
Hipoglosso
Função: inervação da musculatura da língua
Exploração: Observar trofismo e ( 1 ) presença de
fasciculações, com a língua dentro da boca. Palpar cada hemilíngua,
alternativamente, entre o polegar e o indicador, comparando uma com a outra.
Por língua para fora, movimentando-a
em todas as direções possíveis.
SENSIBILIDADE
Sensibilidade
Superficial ou Exteroceptiva
- Sensibilidade
Tátil: Chumaço de algodão; tocar pele com o chumaço por 3x e perguntar quantas
vezes o estímulo foi percebido.
* Diminuição
(hipoestesia), abolição (anestesia) e aumento (hiperestesia)
- Sensibilidade
Dolorosa Superficial: Alfinete, agulha ou estilete com ponta romba; pode
ser testada junto com a tátil: responder se o estímulo “pica” ou “toca”
(em caso de coma, aplicar um “beliscão”). Delimitar área de sensibilidade
anormal.
- Sensibilidade
Térmica: Tubo de água quente (43º) e outro com água fria (10º). Método
comparativo.
Sensibilidade
Profunda ou Proprioceptiva
- Sensibilidade
Cinético-Postura, artrocinética (batiestesia): Sensibilidade dos tendões,
articulações e ligamentos. Prender o primeiro dedo do pé ou da mão, nas
faces medial e lateral: examinador deve flexioná-lo ou estendê-lo;
paciente deve informar se o dedo está ( 1 ) para cima ou ( 2 ) para baixo,
conforme o movimento passivo da articulação. Testar as articulações interfalangianas,
metacarpianas, punho, cotovelo e ombro, fixando-se o segmento em posição
que deverá ser percebida pelo paciente.
- Sensibilidade
Vibratória (Palestesia): Diapasão; déficits detectados pelo exame
comparativo de áreas contralaterais. Testar proeminências ósseas,
simetricamente. Iniciar nas falanges distais dos dedos dos pés, em
seguida nos maléolos, nas tuberosidades tibiais, nas cristas
ilíacas e no púbis; testar membros superiores, iniciando-se
pelas falanges distais dos polegares, seguidas das tuberosidades do
radial e ulnar, epicôndilos umerais, olécranos e acrômios.
- Sensibilidade
Dolorosa Profunda: Compressão vigorosa dos tendões e dos músculos.
Testar tendões de Aquiles, musculatura da panturrilha, testículos e,
hiperextensão nas articulações dos dedos das mãos. Normalmente não causa
dor (dor é sinal de neurites e miosites). Pacientes com tabes
dorsalis não sentem dor a compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente
muito dolorosos (testículos).
Sensibilidade Combinada
- Discriminação
de Dois Pontos: Testar o dorso das mãos (20 a 30mm), pés (30 a 40mm) e áreas
simétricas do tronco, onde distâncias devem se manter conforme as regiões
correspondentes. Método comparativo.
- Grafestesia: Capacidade de reconhecer
figuras, letras ou números escritos sobre a pele, com uma ponta romba.
Olhos fechados, desenhar nas palmas das mãos ou face.
- Estereognosia: capacidade de identificação
de um objeto colocado na palma da mão, sem o auxílio da visão.É função
tátil discriminativa ou epicrítica com componente proprioceptivo. Objetos
conhecidos: chave, caneta, pente. Deve-se identificar a forma,
tamanho, textura e o nome do objeto. Testar as duas mãos. Quando se
perde esta função (astereognosia ou agnosia tátil) tem-se indício de
lesão do lobo parietal contralateral.
FUNÇÃO MOTORA
Inspeção
- Presença de (
1 )Atrofias musculares [devidas a neuropatias (mais comuns) ou a miopatias
(distrofias musculares progressivas, defeitos enzimáticos, dermatomiosite etc);
atrofias nos processos espoliativos e de desnutrição, e as devido
ao desuso (acamados crônicos, gessados)], ( 2 )Hipertrofias musculares
patológicas [raras, ex. clássico: miotonia familiar congênita (Enfermidade de
Thomsen)], ( 3 )Dor à compressão
das massas musculares (neuropatias e miosites; causas não
nervosas como tromboflebites , celulites, periostites etc)
- Observar o relevo das massas musculares. ( 1
)Hipertonias = atitudes em flexão ou extensão. ( 2 )Hipotonias = músculos fazem
pouco relevo.
■ Tônus Muscular
- Palpação: ( 1 )Hipertonias
= massas musculares duras, firmes, ( 2 )Hipotonia = massas
musculares flácidas.
- Movimentos
passivos: ( 1 )Hipertonias = ao tentar mobilizar passivamente um
grupo muscular existe dificuldade e resistência ao movimento. ( 2 ) Hipotonias
= diminuição da resistência natural aos
movimentos passivos..
Sinal do
Canivete: quando tentamos mobilizar a articulação do cotovelo (ex.),
encontramos uma resistência a princípio, que logo cede, permitindo que a
complementação do movimento se faça sem esforço. Encontrado nas espasticidades das lesões do sistema
piramidal.
Sinal
da Roda Dentada: mobilização de uma articulação se processa por etapas,
igual movimentos de uma roda dentada. Encontrado na rigidez das lesões
do sistema extrapiramidal (ex: Parkinson).
■ Estudo dos
Movimentos e Teste da Força Muscular:
- Motilidade Voluntária (sem resistência): execução de uma série de
movimentos, especialmente dos membros (como abrir e fechar a mão, estender e
fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e estender
a perna e o pé)
-
Força Muscular (com resistência)
*
Comparação de um grupo muscular com seu homônimo contralateral.
MMSS
- Peitorais:
adução do braço em relação ao tronco (C5 - T1)
- Deltóide:
abdução do braço até o plano horizontal (nervo axilar, raízes C5-6)
- Bíceps e
Braquial anterior: flexão do antebraço (nervo músculo-cutâneo C5-6)
- Tríceps:
extensão do antebraço (nervo radial - raízes C6-7-8).
- Flexores da
mão: apertar dois dedos do examinador (nervos mediano e ulnar, raízes
C6-7-8)
- Extensores
do punho e dos dedos: impedir extensão do punho contra resistência (nervo
radial C6-7-8)
- Abdução dos
dedos: impede-se que o paciente afaste os dedos uns dos outros (músculos
interósseos dorsais, nervo ulnar, C8-T1)
- Adução dos
dedos: prender cartolina entre os dedos e examinador tenta retirá-la
(músculos interósseos ventrais, nervo ulnar, C8-T1)
MMII
-
Flexores ventrais da coxa sobre o ventre: sentado, mandar elevar a coxa.
Em posição deitada, examinador coloca a mão na frente do joelho estando a perna
fletida de 90º e a coxa também, e tenta impedir a aproximação da coxa sobre o
ventre (ílio-psoas, L1-2-3-4)
-
Quadríceps: extensão da perna (nervo femoral, raízes L2-3-4)
-
Flexão dorsal do pé: impede-se flexão dorsal colocando a mão sobre o
dorso do pé e pedindo paciente para fazer força. Grupo muscular tibial anterior
(nervo fibular, raiz L5)
-
Flexão plantar do pé: mão na planta do pé e pedir para empurrá-la
(músculos da panturrilha, nervo tibial, raiz S1)
-
Flexão dorsal da perna: tentar impedir a flexão dorsal da perna sobre a
coxa (músculos posteriores da coxa, nervo ciático, raízes L4-5-S1-2)
-
Adutores das coxas: aproximar os joelhos contra a resistência; testam-se
os três adutores em conjunto (nervo obturador, raízes L2-3-4)
-
Abdutores das coxas: impede-se, com a mão, a abdução do MI (médio-glúteo
e tensor do fáscia lata - nervo ciático, raízes L4-5-S1)
-
Extensão dorsal do MI: decúbito ventral, manda-se que, em extensão,
eleve o MI (grande-glúteo – nervo ciático, raízes L4-5-S1)
* Casos de
discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros realizam-se as “provas
deficitárias”:
Prova de Mingazzini: decúbito dorsal, elevando-se as duas
pernas simultaneamente, observando-se qual irá cair primeiro ou mais
acentuadamente.
Prova de Barré: decúbito ventral, elevando-se as duas
pernas simultaneamente.
Prova dos Braços Estendidos: de pé ou
sentado, manter os dois MMSS estendidos na horizontal. Quando existe paresia
(fraqueza muscular) a mão ou todo MS correspondente cairão lentamente.
Principais alterações da motilidade:
( ) Paresia (↓motilidade; causa nervosa),
( ) Paralisia ou plegia (perda do movimento
voluntário; causa nervosa),
( ) Hemiparesia (↓motilidade da metade de uma
estrutura),
( ) Hemiplegia (perda do movimento voluntário da
metade de uma estrutura),
( ) Monoplegia (paralisia de um membro),
( ) Diplegia (paralisia dupla),
( ) Paraplegia (paralisia simétrica dos MMSS ou
MMII),
( ) Quadriplegia (paralisia dos quatro membros)
Coordenação (Taxia)
(Funções
Cerebelares)
* Quando
adequada traduz bom funcionamento do cerebelo e da sensibilidade
proprioceptiva
Pesquisa de
Ataxia (perda de coordenação):
- Prova
index (dedo) - nariz: de pé ou assentado, com o MS estendido
lateralmente, tocar a ponta do nariz com o indicador. Repetir, com olhos
abertos e depois, fechados.
- Prova
index - nariz - index: dedo do paciente toca seu nariz e, depois, o
dedo do médico.
- Prova
calcanhar-joelho: decúbito dorsal, eleva uma das pernas e toca, com
o calcanhar da perna elevada, o joelho do outro lado.Várias vezes, com os olhos
abertos e depois, fechados. Sensibiliza-se a prova com o deslizamento
do calcanhar pela crista tibial e dorso do pé, após tocar o joelho até
atingir o hálux.
- Prova
dos Movimentos Alternados (disdiadococinesia, marionetes):
sentado, paciente tem que golpear rápida e sucessivamente o dorso das coxas
com a face palmar e dorso das mãos (movimentos alternados de pronação e
supinação)
Sinal do Rechaço: fletir
antebraço sobre o braço, sendo impedido pela mão do examinador. Retirando o
médico, subitamente sua mão, em condições normais, o paciente freia logo o
movimento impedindo que sua face seja golpeada. Em caso de lesões cerebelares o
paciente tende a golpear sua própria face. Isso é devido à falta dos músculos
antagônicos, cujo tônus é controlado pelo cerebelo.
■ Equilíbrio
Equilíbrio
Estático
- Exame da
sensibilidade profunda (sempre precede Romberg): colocando-se o diapasão em
vibração nos maléolos tibiais e fibulares.
Sinal de Romberg: (posição
ortostática, pés juntos, olhando para a frente; permanecer alguns segundos
nessa postura; ordena-se a ele que feche as pálpebras)
( ) Negativo (normal, nada se observa
ou , apenas, ligeiras oscilações do corpo)
( ) Positivo [apresentando lesão da
sensibilidade profunda (propriocepção - cordões posteriores da medula), ao
cerrar as pálpebras paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e
tendência à queda; é bastante precoce na Tabes dorsalis (sífilis
parenquimatosa terciária) e na degeneração combinada subaguda da medula
(mielose funicular ou síndrome neuroanêmica) ]
* Anteropulsão
(queda pra frente); Retropulsão (queda pra trás)
* Afecções no
labirinto: lesão irritativa (queda para o lado contrário), lesão destrutiva
(queda para o mesmo lado)]
Exame da Marcha
(ou Equilíbrio Dinâmico)
(idéia geral da
força muscular, da coordenação dos movimentos, do equilíbrio e dos movimentos
conjugados)
- Em linha
reta: olhos fechados. Em caso de lesão do hemisfério cerebelar há
tendência ao desvio da marcha em direção ao lado lesado.
- Calcanhares
na frente dos artelhos: caminhar em linha reta com um pé na frente do
outro; olhos abertos; sem olhar para os pés.
- Pontas
dos pés: testar força dos músculos da panturrilhas.
- Sobre os
calcanhares: testar força do grupo muscular tibial anterior.
- Saltando
sobre cada pé: testar força muscular de cada MI e equilíbrio. Não deve
ser usada em pessoas debilitadas, cardíacas ou idosas. Examinador deve ficar
sempre ao lado do paciente para ampará-lo.
Reflexos
Profundos,
tendinosos ou miotáticos:
- Mentoniano
(ramo mandibular do trigêmeo): dedo sobre o queixo, com a boca ligeiramente
aberta e, com os músculos mastigadores relaxados, percutir sobre o dedo. Resposta:
fechar boca.
- Biciptal
(nervo músculo cutâneo, C5 - C6): MS do paciente em semiflexão. Examinador
coloca seu dedo sobre o tendão do bíceps relaxado e percute sobre seu próprio
dedo. Resposta: contração do bíceps, provocando flexão do antebraço, ou
contração perceptível.
- Triciptal
(nervo radial, C7): Percutir diretamente o tendão do tríceps com o antebraço
fletido de 90º em relação ao braço. Reposta: contração do tríceps,
acarretando extensão do antebraço.
- Patelar
(nervo femoral, L2 - L4): percutir tendão rotuliano com MI fletido. Sentado e
perna pendente ou em decúbito dorsal (percutir tendão patelar com perna
semifletida, com a mão do examinador na fossa poplítea).
- Aquileu
(nervo tibial, S1): posição sentada percutir tendão de Aquiles, mantendo-se o
pé do paciente em ângulo reto. Examinador coloca mão na planta do pé do
paciente. Resposta: flexão plantar do pé, devido contração dos músculos
da panturrilha.
Superficiais
- Cutâneo
abdominal: [superior (epigástrico) T6-8, médio (umbilical) T8-10 e inferior
(hipogástrico) T10-12] Estímulo na pele da região supra-umbilical,
peri-umbilical e infra-umbilical provoca retração da cicatriz umbilical para o
lado estimulado. Realizar fricção de fora para dentro, em direção ao umbigo.
Ex: Se após um acidente a vítima apresentar nível
sensitivo em T9-10 (ao nível do umbigo) corresponde a uma lesão na vértebra T7
(T9 - 2 = T7)
Localização do estímulo sensitivo
|
Nível sensitivo em:
|
Raiz do
pescoço
|
C4-5
|
Mamilo
|
T5
|
Rebordo costal
|
T6-7
|
Umbigo
|
T9-10
|
Linha inferior
|
T11-12
|
Raiz da coxa
|
L1
|
- Cutâneo
plantar (L5-S1-2): excita-se planta do pé na sua borda lateral. Resposta
Normal: flexão dos artelhos;
Sinal de
Babinski (resposta patológica) (extensão do hálux e extensão
em leque dos demais artelhos; abertura em leque nem sempre ocorre).
Presente nas crianças até 2 anos de idade (condição fisiológica) em
virtude da mielinização incompleta do SN e um dos sinais mais precoces de lesão
piramidal.
Sinal de
Chaddock: em pacientes que sempre caminhavam descalços e, portanto,
têm a planta dos pés excessivamente dura, pode-se pesquisar esse reflexo na borda
lateral do pé e não na planta.
Sinal de
Oppenheim: passa-se o dedo fortemente, de cima para baixo, sobre a
crista tibial do paciente.
Sinal de Gordon: compressão
da panturrilha provoca o sinal.
Sinal de Shaffer: compressão
do tendão de Aquiles provoca o sinal.
- Anal
(S3 - S5): excitação da pele na região perianal provoca contração do
esfíncter anal externo. Pesquisado quando se suspeita de lesões ao nível da
cauda eqüina ou, sobretudo, do cone terminal.
- Cremasteriano
(S1-2): excita-se, levemente, com um estilete, a pele da face medial, 1/3
superior da coxa; Resposta: Contração do cremaster com elevação do
testículo correspondente.
( ) Arreflexia (reflexo abolido),
( ) Hiporreflexia (reflexo
diminuído),
( ) Normorreflexia (reflexo normal),
( ) Reflexo vivo,
( ) Hiper-reflexia (reflexo exaltado)
* Clônus: repetição da contração do músculo
excitado. Ocorre quando se mantém uma pressão constante (ficando o músculo
estirado sobre uma certa tensão)
Pesquisa:
estiramento do tendão rapidamente, dorsoflexão do pé (exemplo) em caso positivo, o pé fica tremendo.
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
- Funções adrenérgicas e colinérgicas
AVALIAÇÃO DO
ESTADO MENTAL
- Avaliação quantitativa e restrita (abrange apenas a orientação
temporoespacial, memória e linguagem)
Pontuação:
27 - 30 pontos =
normal
24 - 27 pontos =
“tolerado” como normal
abaixo de 23 pontos = comprometimento do estado mental
Função a avaliar
|
Máximo Normal
|
Pontos obtidos
|
|
Orientação
|
Ano, estação, mês, dia do
mês e da semana
|
||
Nome do país, estado,
cidade, hospital, nº do leito
|
|||
Memória
|
Repetir o nome de três
objetos
(ex: relógio, óculos e livro)
|
||
Diminuir 7 de 100,
cinco vezes seguidas
|
|||
Repetir os nomes dos três
objetos
|
|||
Linguagem
|
Nomear caneta e relógio
|
||
Repetir um conjunto de
palavras (trezentos e trinta e três)
|
|||
3 comandos (pegar folha de
papel, dobrar ao meio e colocar no chão)
|
|||
Ler e executar FECHE OS
OLHOS
|
|||
Escrever uma frase
|
|||
Copiar um desenho
(ex: casa ou relógio)
|
|||
Total
|
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