WiseMed: Radiografia de Tórax

"Texto extraído do livro que estou escrevendo, radiografia de tórax para estudantes de medicina, em fase final de edição".

Estas e outras dicas práticas você podem encontrar no "Manual do Interno"

É fundamental que você tenha em mente uma sequência para a análise de uma radiografia, com isso, você não deixa passar nenhuma alteração (e acredite, se você não estabelecer uma sequência pode deixar de observar detalhes importantes).

Uma sequência proposta seria:

ð O tipo de incidência

ð A técnica

o Centralização

o Expansibilidade

o Exposição

o Campos pulmonares visíveis

ð Partes moles

o Sombra do Esternocleidomastoideo

o Sombra acompanhante da clavícula

o Pregas axilares (posterior e anterior)

o Sombra mamária e mamilar

ð Ossos

o Costelas

o Coluna vertebral

o Escápulas

o Clavículas

o Esterno

ð Traqueia e brônquios

ð Mediastino

ð Hilos

ð Silhueta cardíaca

ð Diafragma

ð Pleura

ð Parênquima pulmonar

ð Vascularização pulmonar

ð Linhas e marcas

ð Artefatos

As Incidências

As incidências radiográficas se referem à posição do paciente em relação à direção do feixe de raios-x, as mais utilizadas são:

ð Posteroanterior (PA);

ð Anteroposterior (AP);

ð Perfil;

ð Lordótica;

ð Decúbito lateral com raios horizontais;

ð Oblíquas.

a) Posteroanterior (PA)

O sentido do feixe de raios-x, é de trás para frente, ou seja, da região posterior do paciente para anterior (figura 01), com braços afastados em inspiração profunda e em apneia.

Como o coração é mais anterior, sua imagem não ficará muito aumentada.

Figura 01 – Adequado posicionamento do paciente na indigência PA.

Esta é a incidência mais utilizada, pois:

ð Há menor ampliação do coração, pois este está mais próximo do filme. Lembre-se que os raios são divergentes (figura 02);

ð Penetração dos raios pelos espaços intercostais posteriores, por serem mais horizontalizados, permitindo maior visualização do parênquima pulmonar;

ð Esta incidência apresenta algumas limitações como áreas cegas: mediastinos, área retrocardíaca, área adjacente à coluna vertebral (por isso utiliza-se o perfil para completar estas informações).

Figura 02 – Divergência dos raios-x. Observe que quando o objeto está próximo ao filme, a imagem produzida é menor (1), enquanto que se o objeto estiver mais afastado do filme teremos imagens maiores (2).

Repare na figura 03 uma radiografia posteroanterior (PA).

Figura 03 - Radiografia PA

Técnica – Para Evitar Erros de Interpretação

a) Penetração (carga de radiação ou exposição)

Uma radiografia com boa qualidade técnica não deve apresentar nem excesso, nem falta de penetração do feixe de raios-x.

Como podemos perceber nas figuras abaixo, tanto o excesso de exposição (figura 4a) quanto a falta de exposição (figura 4b) prejudicam a análise da radiografia.

Idealmente, devemos visualizar apenas os corpos vertebrais acima da silhueta cardiovascular (3 a 4 vértebras torácicas), o que significa nem excesso nem falta de exposição (figura 4c)

Figura 4a – Radiografia muito penetrada (maior número de vértebras pode ser visualizado).

Figura 4b – Radiografia pouco penetrada (praticamente não se visualiza as vértebras).

Figura 4c - Radiografia com penetração adequada – idealmente devemos observar a sombra da coluna vertebral apenas nas porções superiores (acima da sombra cardíaca).

b) Simetria ou Posicionamento ou Alinhamento (rotação)

A distância da borda medial da clavícula em relação ao meio da coluna (processo espinhoso) deve ser a mesma à direita e à esquerda, significando que a radiografia não se encontra rodada (figura 5a) e não prejudicando a análise da radiografia (figura 5b). Assim, a coluna deve estar no meio das clavículas, ou seja, equidistantes do centro da coluna, permitindo que os dois hemitórax tenham posição simétrica e as partes moles extratorácicas sejam visualizadas com o mesmo contraste bilateralmente.

Figura 5a – Posicionamento adequado (radiografia bem centrada) observe que a distância entre a borda medial das clavículas (direita e esquerda) é a mesma em relação ao processo espinhoso, significando que a radiografia não está girada.

Figura 5b – Radiografia girada.

c) Posição das escápulas

As escápulas devem estar fora dos campos pulmonares (figura 6a). Se estiverem dentre dos campos, pode se criada uma opacidade, levando a falsas interpretações (figura 6b).

Figura 6a – Correto posicionamento das escápulas (fora dos campos pulmonares).

Figura 6b – Observe a presença das escápulas dentro dos campos pulmonares (alguns estudantes menos atentos podem classificar está alteração como uma opacidade homogênea nos campos pulmonares, podendo até mesmo querer tratar esta alteração – “pneumonia da escápula” – não vamos cair neste erro).

d) Inspiração adequada (Expansibilidade)

Uma radiografia deve ser realizada em apneia inspiratória máxima, para melhor visualização dos campos pulmonares e correta interpretação.

Para verificarmos se a expansibilidade foi adequada, devemos contar os arcos costais anteriores (que são os oblíquos na radiografia em PA), devendo estar o 6º ou 7º arco costal mergulhando no diafragma (figura 7a). Ou então contaremos os arcos costais posteriores (que mais horizontais na radiografia em PA), sendo que 9 ou 10 devem estar presentes (figura 7b).

Figura 7a – Arcos costais anteriores (de 6 a 7 arcos).

Figura 7b – Arcos costais posteriores (de 9 a 11 arcos).

e) Campos Pulmonares

Todos os campos pulmonares, principalmente os seios costofrênicos (figura 8a), devem estar presentes no filme radiográfico (figura 8b).

Como veremos adiante, os seios costofrênicos fornecem grandes informações sobre alterações pulmonares, de tal forma que, quando estes estiverem “cortados” em uma radiografia (figura 8c), a mesma deve ser prontamente repetida.