ANTI-HIPERTENSIVOS - PARTE I

ANTI-HIPERTENSIVOS - PARTE I

Em relação ao uso dos anti-hipertensivos, devemos ter em mente:

ð Definição de hipertensão arterial sistêmica

ð Estágio da hipertensão (pré-hipertenso, nível I, II ou III);

ð Fatores de risco e meta pressórica.

1. Diuréticos

Os diuréticos são usados no tratamento da hipertensão e para reduzir o edema em distúrbios cardíacos, renais ou hepáticos (insuficiência cardíaca, ascite, insuficiência renal ou síndrome nefrótica, edema pulmonar agudo). Outras medidas são de igual importância no controle de edema (redução da ingestão de sódio e correção da doença de base).

O tipo de diurético, bem como a via de administração, a dose e a velocidade irão depender da causa. Edema agudo de pulmão é uma emergência e a terapia deve ser rápida e venosa (com diuréticos de alça). A congestão pulmonar e venosa leves desencadeados pela insuficiência cardíaca leve podem ser tratadas como tiazídicos  ou de alça por via oral. São úteis em pacientes com ascite, que pode diminuir a necessidade de paracentese. Podem reduzir o edema associado a IRC.

1.1) Tiazídicos

Podem ser usados como monoterapia ou associação. Em pacientes com função renal normal, são melhor escolha que aos de alça.

Tendem a serem mais eficazes em negros, obesos, idosos e pacientes com renina baixa.

Mecanismo de ação baseia-se na diminuição do volume extracelular (inibem o simportador de Na-Cl no túbulo contorcido distal), que leva a diminuição do débito cardíaco e também promovem a redução a resistência vascular.

Pode ser realizado monoterapia ou associação. Em monoterapia pode ser prescrito de 12,5 a 25mg/dia, pela manhã.

Como o efeito diurético e hipotensor é potencializado em associações, quando assim for necessário devem ser iniciados, ambos os medicamentos, em dose baixa.

Efeitos adversos: perda de K⁺ (prodente o uso com alimentos ricos em potássio: banana, abacaxi, coco, laranja, maça, mamão, manga, pera, uva, abóbora, alface, cenoura, pepino, tomate, arroz, feijão, uvas-passa, dentre outros) e inibição da excreção de ácido úrico. Também podem aumentar a glicemia, a uricemia, podem piorar dislipidemias (aumentam o LDL e triglicérides), causas hiponatremia. Podem provocar disfunção erétil

A redução dos valores pressóricos ocorre, em média, em 4 semanas (às vezes em até 12 semanas), assim, não se deve aumentar a dose em um período menor que 4-6 semanas.

Obs.: 1) O aporte de Na⁺ diminuído (<2g/dia) minimiza o desenvolvimento de hipopotasemia e alcalose. 2) A ação dos tiazídicos diminui em situações onde a TFG for menor que 30mL/min. 3) arritmias desenvolvidas pela hipopotassemia: taquicardia ventricular polimórfica (torsades de points) e fibrilação ventricular isquêmica.

Posologia:

ð Tiazídicos

o   Hidroclorotiazida (Clorana, Cp.: 25mg): 12,5-25mg/dia

o   Clortalidona (Higroton, Cp.: 12,5, 25 e 50mg): 12,5-25mg/dia

1.2) Diuréticos de alça

Sua ação baseia-se na inibição da atividade do simportador Na⁺-K⁺-2Cl^- no ERA (ramo ascendente espesso) da alça de Henle (por isso diuréticos de alça). Os diuréticos de alça promovem acentuado aumento na excreção de Na+ e Cl-, além de Ca²⁺, Mg²⁺ e K⁺.

Possuem uma curta ação em relação aos tiazídicos, de modo que a administração de dose única diária não produz perda de Na⁺ em 24h sendo, frequentemente, prescritos inapropriadamente em dose única diária. No caso de prescrição de 2x ao dia, produzem diurese mais intensa que os tiazídicos, aumentando seus feitos colaterais.

Podem ser particularmente úteis em pacientes com azotemia ou edema grave associado ao minoxidil.

Possuem baixo poder diurético e elevado poder anti-hipertensivo. Diminuem a pressão por diminuição da resistência vascular sistêmica. O poder diurético é perdido cm o passar dos anos

Efeitos adversos: depleção de Na⁺ (hiponatremia) e/ou depleção do volume do líquido extracelular associado a hipotensão, diminuição da TFG, colapso circulatório, fenômenos tromboembólicos e encefalopatia hepática (se disfunção hepática presente). O aumento na excreção de K⁺ e H⁺ pode levar a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipopotassemia (causa de arritmias cardíacas). Como também levam à maior excreção de Ca²⁺, devem ser evitados em mulher pós-menopausa e osteopenia (efeitos deletérios sobre o metabolismo ósseo). Podem causas ototoxicidade (zumbido, comprometimento auditivo, surdez, vertigem e sensação de plenitude nas orelhas), sendo mais comum na administração venosa e, na maioria das vezes, reversível. Podem ser causa de hiperuricemia (desencadeando crises de gota) e hiperglicemia (raramente precipitando diabetes). Também podem se associar a aumento de LDL-c e triglicérides.

Contraindicações: depleção grave de Na⁺ e volume, anúria que não responde a uma dose de teste.

Indicações: edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca, edema da síndrome nefrótica. São menos úteis no controle da hipertensão que os tiazídicos (meia-vida curta e mais efeitos colaterais).

ð Diuréticos de alça

o   Furosemida (Lasix, Cp.: 20, 40 e 80mg. Amp.: 2mL-10mg/mL, ): 20-80mg/dia em 2 tomadas

1.3) Poupadores de Potássio

a) Inibidores dos canos e Na⁺ do epitélio renal (diuréticos poupadores de K⁺) – Amilorida e triantereno

Atuam nas porções finais do túbulo distal e no ducto coletor, que apresentam limitada capacidade de reabsorver solutos, que promovem apenas ligeiro aumento na excreção de Na⁺ e Cl^-.

Efeitos adversos: hiperpotassemia (por isso são contraindicados em paciente com risco para desenvolver hiperpotassemia: insuficiência renal, paciente em uso de IECA, pacientes que recebem suplemento de K+ e uso de AINEs).

Uso terapêutico: a principal utilização é a combinação com outros diuréticos (especialmente com bloqueadores do canal de Ca²⁺)

b) Poupadores de potássio antagonistas da aldosterona (antagonistas dos receptores de mineralocorticoides) – espironolactona e eplerenona

Os mineralocorticoides promovem retenção de sal e água, bem como aumentam a excreção de  K⁺ e H⁺ a receptores específicos (MR). A espironolactona inibe a ligação da aldosterona a estes receptores (antagonistas da aldosterona).

Efeitos colaterais: ginecomastia, impotência e irregularidades menstruais. Hiperpotassemia, acidose metabólica em cirróticos.

Indicações: Geralmente é coadministrada com tiazídicos ou diuréticos de alça no tratamento do edema e hipertensão. Hiperaldosteronismo primário (adenoma suprarenal ou hiperplasia suprarenal bilateral). Diurético de escolha em pacientes com cirrose hepática. Em pacientes com insuficiência cardíaca reduz a mobi-mortalidade bem como a incidência de arritmias cardíacas. Na insuficiência cardíaca é droga modificadora de vida (retarda o remodelamento cardíaco).