Quinolonas
ð Quinolonas
o Ácido nalidíxico
o Ciprofloxacino
o Levofloxacino
o Norfloxacino
o Ofloxacino
o Moxifloxacino
o Gemifloxacino
1) Introdução
Quinolonas são
antimicrobianos sintéticos, derivados do ácido nalidíxico (que foi o primeiro fármaco
desta classe). Seu mecanismo de ação se baseia por interferir na síntese
proteica, sobre enzimas topoisomerases, que são responsáveis pelo espiralamento
e manutenção da estrutura terciária do DNA bacteriano e estabilidade durante o
processo de transcrição.
Sua ação leva à
desconfiguração da molécula de DNA, interrupção da replicação e transcrição e
degradação por exonucleases (lesão direta sobre o material genético).
2) Mecanismos de
resistência
O principal mecanismo de
resistência às quinolonas é a alteração do sítio catalítico das topoisomerases,
levando a diminuição da afinidade por quinolona.
Outro importante mecanismo
de resistência é a diminuição da permeabilidade por porinas e presença de
bombas de efluxo.
3) Aspectos farmacológicos
As quinolonas apresentam
boa penetração sérica (exceto norfloxacino) na maioria dos tecidos corporais.
Possuem boa comodidade posológica, sendo necessária dose única diária ou
administração de 12/12 horas.
Apresentam boa
disponibilidade oral, principalmente a levofloxacina (90-100%).
Possuem metabolização
hepática parcial, com alta concentração biliar (indicada em tratamento de
infecções do trato gastrointestinal) e grande quantidade de metabólitos nas
fezes (tendo boa ação contra Salmonela e Shigella).
A excreção renal ocorre sob
forma ativa com alta concentração urinária, tanto no parênquima quanto nas vias
urinárias (mas lembre-se que já há gram-nefativos resistentes).
4) Espectro de ação
As quinolonas apresentam
ação sobre bacilos gram-negativos aeróbios (E. coli, Klebsiella,
Proteus, Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii, Salmonaella,
Shigella, Campylobacter sp., Yersinia enterocolitica), sendo, portanto, usadas
em infecções intestinais, geralmente graves.
Neisseria gonorrhoeae, Haemophyllus
influenzae, Moraxella catarrhallis, podem causar infecções de vias aéreas altas
e pneumonia, tendo boa ação levofloxacino, moxifloxacino e gemifloxacino
(nestes casos não se deve usar
ciprofloxacino), são mais sensíveis às cefalosporinas.
Ciprofloxacino possui boa
ação sobre a Pseudomonas aeruginosa.
Staphylococcus aureus e S.
epidermidis podem induzir resistência rapidamente em presença de quinolonas,
não sendo usadas em infecções de pele (preferir clindamicina ou cefalosporinas
de primeira geração).
Steptococcus pneumoniae não
é sensível à ciprofloxacino, devendo ser usado levo, Moxi ou gemifloxacino.
Em infecção por agentes
“atípicos” (Legionella pneumophilla, Chlamydia sp, e Mycoplasma pneumoniae),
por não possuírem parece celular, não são sensíveis aos beta-lactâmicos,
devendo ser usado Levo, Gemi ou Moxifloxacino.
Em infecções pelo Vibrio
cholerae pode ser usada ciprofloxacino.
Quinolonas são drogas de
segunda linha para Mycobacterium tuberculosis (escolha é Rifampicina ou
Isoniazida), podendo ser usado Levo ou Norfloxacino. Lembre-se que hepatopatas
não usam Rifampicina ou Isoniazida.
5) Indicações gerais
·
Infecções do
trato urinário (E. coli e Enterobacterias);
·
Infecções de
pele e partes moles (Estrepto pyogenes), pode induzir resistência, preferir
clindamicina ou cefalosporina;
·
Infecções
gastrointestinais e intra-abdominais (+ anaerobicidas), não possuem atividade
contra anaeróbios, pegam gram-negativos de intestino;
·
Infecções
respiratórias altas e pneumonias (quinolonas “respiratórias”, levofloxacino,
moxifloxacino ou gemifloxacino);
·
Infecções da
corrente sanguínea por gram-negativos sensíveis (usar com cautela), preferir
carbapenêmicos;
·
Prostatites e
DSTs (exceto sífilis), cirpofloxacino.
6) Indicação por classes
6.1) Norfloxacino (Floxacin)
Medicação com baixa
absorção oral, baixa concentração sérica mas com concentração urinária maior
que a sérica, sendo boa indicação para infecções não complicadas do trato
urinário, como cistites ou uretrites. Em caso de ITU grave, deve ser usado ciprofloxacino
ou locofloxacino.
Não são indicadas para
outras infecções que não a urinária.
É droga de escolha para
profilaxia de peritonite bacteriana espontânea (PBE) em hepatopatas. Pois
apresenta boa penetração em líquido ascítico, bom espectro contra E. coli e
outras bacilos gram-negativos.
Indicação: ascite + HDA ou
episódio prévio de PBE, proteína LA < 1,0.
Também pode ser usada
enterites e profilaxia de sepse em neutropênicos.
Apresentações:
·
Cp.: 400mg
Posologia
·
Dose habitual:
400mg 12/12 h
·
Se ITU, pode
ser usada por 3 dias na simples e até 21 dias nas complicadas.
Obs.: Melhor com água e
longe das refeições.
Obs.: Em crianças há risco
de necrose da cartilagem.
Obs.: Efeitos colaterais:
cefaleia, tontura, fraqueza.
6.2) Ciprofloxacino (Cipro)
Possui atividade contra
pseudômonas, sendo indicada em otites, bronquiectasia infectada ou sinusite em
pacientes predispostos (fibrose cística), infecções de partes moles (com
cultura positiva para pseudômonas), infecção secundária de grande queimado (com
swab positivo) e infecções de corrente sanguínea (com cultura positiva).
Não dever ser usada em
pneumonias.
Possui atividade moderada
contra estafilococo e com rápida indução de resistência, não sendo droga de
escolha para tratamento de infecções e partes moles, pele ou osteomielites
(preferir cefalosporina de 1ª geração ou clindamicina).
Útil em infecções
polimicrobianas envolvendo gram-negativos – pé-diabético – em associação (com
clindamicina, por exemplo).
Em DSTs, se N. gonorrheae
(uretrite e proctite gonocócica) ou Haemophyllus ducreyi (cancro mole), dose
única.
É ativa contra Neisseria,
mas contraindicada em meningite por não penetrar a barreira hemato-encefálica.
Mas é uma alternativa na profilaxia (escolha é rifampicina).
Pode ser usada em diarreias
por cólera ou causada por Campylobacter.
Apresentações:
·
Cp.: 250 e
500mg
·
Frasco IV: 100
e 200 mL com 2mg/mL
Posologia
·
Dose habitual:
VO: 500-750mg 12/12h, IV: 200-400mg 12/12h
·
Gonorreia:
500mg, VO, dose única
·
Diarreia:
500mg, VO, 12/12h
·
Infecção urinária
não complicada: 500mg 12/12h por 3 dias
·
Infecção
urinária complicada: 500mg, VO, 12/12h por 7-14 dias ou 400mg 12/12h por 7-14
dias
Obs.: Passe o uso da droga
para via oral assim que possível (eficácia semelhante).
Obs.: No uso oral, tomar 1
horas antes ou 2 horas após as refeições.
Obs.: A apresentação
intravenosa já vem diluída.
Obs.: Correção para
insuficiência renal: Clcr < 30: administrar em 18/18h ou 24/24h.
Obs.: Efeitos colaterais:
vômitos, náuseas, diarreia, dispepsia.
6.3) Levofloxacino (Tavanic)
– Quinolona com disponibilidade oral de 100% e eliminação rena de 80%. Com boa
penetração pulmonar e trato urinário. Fluoruinolona respiratória
Faz parte da chamada
terceira geração ou “quinolonas respiratórias”. É administrada em dose única.
Possui ótima concentração sérica e penetração pulmonar, sendo útil em
pneumonias (a contração pulmonar é 2 a 5 vezes maior que a sérica).
Possui atividade contra
gram-positivos, incluindo Streptococcus pneumoniae.
Possui menor atividade
contra pseudômonas.
Espectro de ação:
·
Pneumococos
resistentes à penicilina
·
Haemophyllus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionela, Clhamydia e Mycoplasma.
Assim, a principal
indicação da Levofloxacino é o tratamento de pneumonias adquiridas na
comunidade e hospitalares precoces (até 5 dias de internação).
Outras indicação da
levofloxacino são:
·
Exacerbação
aguda de bronquite crônica quando há evidencia de infecção;
·
Rinossinutite
aguda e cronica;
·
Infecções
complicadas do trato urinário;
·
Droga
alternativa nas infecções de pele e subcutâneo (por induzir resistência
rapidamente);
·
Infecções
intestinais por Salmonaella, Shigella, Campylobacter jejunii e Yersinia
enterocolítica (lembre-se que a ciprofloxacino concentra mais e luz intestinal
e fezes).
Apresentações
·
Cp. revest.: 250
e 500mg
·
Bolsa: 500mg
(100mL)
Posologia
·
Dose habitual:
EV-VO: 250 a 750mg 24/24h
·
ITU e
pielonefrite: 250mg, 12/12h, 10 dias
·
Pneumonia
comunitária ou hospitalar: 500mg, 12/12h, 7-14 dias
·
Rinossinusite:
500mg, 12/12h, 10-14 dias
·
Bronquite
crônica: 500mg, 12/12h, 7 dias
Obs.: Para uso intravenoso,
fazer diluição de 5mg/mL e correr em 60 minutos.
Obs.: Efeitos colaterais:
diarreia, vômitos, náuseas, do abdominal, dispepsia.
6.4) Ofloxacino (Flogirax)
Quinolona com
biodisponibilidade oral de 90%. Possui espectro e indicação muito simular ao da
ciprofloxacino, porém com menor atividade para pseudômonas.
No Brasil, é tratamento
alternativo para tuberculose em hepatopatas. É opção secundária para tratamento
de hanseníase.
Apresentações
·
Cp.: 200mg
·
Fr. amp.: 400mg
(10mL)
Posologia
·
Dose habitual:
EV-VO: 200-400 mg, 12/12h
Obs.: Diluir em SF0,9% a
4mg/mL e infundir em 60 minutos.
Obs.: Efeitos colaterais:
náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, dispepsia.
6.5) Moxifloxacino (Avalox)
– fluorquinolona respiratória
Possui espectro de ação e
penetração muito similar ao da levofloxacina.
As principais indicações
são:
·
Infecções
respiratórias (sinusite, bronquite, pneumonia comunitária e hospitalar)
Apresentações
·
Cp.: 400mg
·
Bolsa: 400mg
(250mL)
Posologia
·
Dose habitual:
EV-VO: 400mg, 24/24h
Obs.: Deve ser observado o
prolongamento do QT (pode levar a distúrbios eletrofisiológicos).
Obs.: Efeitos colaterais:
náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, tonteira, alergia.
6.6) Gemifloxacino –
Fluorquinolona respiratória
Mais potende contra
gram-positivos, sendo 32x mais potente contra penumococos que a levofloxacino.
Não apresenta ganho em espectro e sim em potência.
Possui atividade contra
gram-negativos semelhante às demais fluorquinolonas.
Ativa contr Chlamydia,
Mycoplasma e Legionella.
Principais indicações:
·
Pneumonia
comunitária e exarcabação aguda de bronquite crônica
7) Efeitos colaterais das
quinolonas
São mais comuns a
intolerância gastrointestinal:
·
Anorexia,
náuseas, vômitos, desconforto abdominal e diarreia.
·
Hepatotoxicidade
é raro.
Também pode ocorrer:
·
Hipersensibilidade:
urticária e rash fixo (menos comum que em beta-lactâmicos).
·
Neurotoxicidade:
cefaleia, tontura, sonolência, delírios, alucinações, convulsões (raramente),
em idosos por ser causa de delírios e alteração do nível de consciência.
·
Efeito tóxico
sobre cartilagem epifisária: contraindicada em gestantes e menores de 12 anos.
·
Prolongamento o
QT: moxifloxacino, cautela em pacientes com distúrbios de condução e ritmo
cardíaco.
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